关于口腔执业医师资格证书遗失补办申请表（锦州市），医学教育网编辑整理相关内容如下：
医师资格证书遗失补办申请表
姓名 |
| 性别 |
| 粘贴小二寸白底免冠彩色照片 |
出生日期 |
| 民族 |
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毕业学校 |
| 学历及专业 |
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身份证号码 |
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执业机构 |
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通讯地址 |
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邮政编码 |
| 联系电话 |
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补办、换发原因 | □损毁 □其他 □遗失，已于 年 月 日在 刊登遗失证书作废声明 |
原医师资格级别： □执业医师 □执业助理医师 原医师资格类别： □临床 □中医（含民族医、中西医结合医） □口腔 □公共卫生 |
原医师资格证书编码： 申请人签名： 年 月 日 |
单位初审意见 负责人： 公章 年 月 日 | 市级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 | 省级卫生行政部门意见 负责人： 公章 年 月 日 |
备注： |
附：近期二寸免冠正面半身彩色照片二张(其中一张贴在表上)。
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附件： 医师资格证书遗失补办申请表
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