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心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2021年第10期

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问题索引:

一、【问题】简述窦性心动过速的病因、心电图表现及治疗。

二、【问题】简述窦性心动过缓的病因、心电图表现及治疗。

三、【问题】简述房室传导阻滞和病态窦房结综合征病因、心电图及治疗。

四、【问题】简述房性期前收缩的病因、心电图检查及治疗。

五、【问题】简述房扑、房颤的病因、心电图检查及治疗。

具体解答:

一、【问题】简述窦性心动过速的病因、心电图表现及治疗。

【解答】

(一)病因 见健康人吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时。某些病理状态,如发热、甲状腺功能亢进、贫血、休克、心肌缺血、充血性心力衰竭以及应用肾上腺素、阿托品等药物亦可引起窦性心动过速。

(二)心电图 符合窦性心律的特征,频率超过100次/分,一般小于180次/分。

(三)治疗 针对病因,去除诱因,必要时可应用(β受体阻滞剂以减慢心率。

二、【问题】窦性心动过缓的病因、心电图表现及治疗。

【解答】

(一)病因 多见于健康的青年人、运动员与睡眠状态。病理状态见颅内疾患、严重缺氧、低温、甲状腺功能减退、阻塞性黄疸、应用拟胆碱药物、胺碘酮、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类的钙通道阻滞剂或洋地黄等药物、窦房结病变和急性下壁心肌梗死

(二)心电图检查 符合窦性心律的特征,频率低于60次/分,一般在40〜59次/分,常伴有窦性心律不齐(即不同PP间期的差异大于0. 12秒)。

(三)治疗 针对病因,去除诱因。无症状者无须治疗。若因心动过缓引起心排血量不足症状,如头晕等,可应用阿托品、异丙肾上腺素等,必要时安装人工心脏起搏器。

三、【问题】简述房室传导阻滞和病态窦房结综合征病因、心电图及治疗。

【解答】

窦房传导阻滞

(一)病因 多见于神经张力增高、颈动脉窦过敏、急性下壁心肌梗死、心肌病、洋地黄中毒和高血钾等。

(二)心电图 由于体表心电图不能显示窦房结电活动,因而无法确立一度窦房传导阻滞的诊断。三度窦房传导阻滞与窦性停搏鉴别困难,特别当发生窦性心律不齐时。二度窦房传导阻滞分两型:莫氏(Mobitz) I型即文氏(Wenckebach)阻滞,表现为PP间期进行性缩短,直至出现一次长PP间期,该长PP间期短于基本PP间期的两倍,此型窦房传导阻滞应与窦性心律不齐鉴别;莫氏Ⅱ型阻滞时,长PP间期为基本PP间期的整倍数。窦房传导阻滞后可出现逸搏心律。

(三)治疗 参照病窦综合征。

病态窦房结综合征(SSS)

(一)病因 如纤维化与脂肪浸润、硬化与退行性变、淀粉样变性、甲状腺功能减退、某些感染(布氏杆菌病、伤寒)等,均可损害窦房结,导致窦房结起搏与窦房传导功能障碍;窦房结周围神经和心房肌的病变,窦房结动脉供血减少。迷走神经张力增高,某些抗心律失常药物抑制窦房结功能,亦可导致窦房结功能障碍,应注意鉴别。

(二)临床表现 患者出现与心动过缓有关的症状,如发作性头晕、黑蒙、乏力等,严重者可发生晕厥。如有心动过速发作,则出现心悸、心绞痛等症状。

(三)心电图检查 主要包括:①持续而显著的窦性心动过缓(50次/分以下),且并非由于药物引起;②窦性停搏与窦房传导阻滞;③窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时并存;④心动过缓-心动过速综合征(bradycardia-tachycardia syndrome),这是指心动过缓与房性快速性心律失常(心房扑动、心房颤动或房性心动过速)交替发作。其他改变为:①在没有应用抗心律失常药物下,心房颤动的心室率缓慢或其发作前后有窦性心动过缓和(或)一度房室传导阻滞; ②房室交界区性逸搏心律等。

(四)治疗 若患者无心动过缓有关的症状,不必治疗,需要积极寻找病因,定期随诊观察。对于有症状的病窦综合征患者,应接受起搏器治疗。心动过缓-心动过速综合征患者发作心动过速,应用起搏治疗后,仍有心动过速发作,同时用抗心律失常药物。

四、【问题】简述房性期前收缩的病因、心电图检查、治疗。

【解答】

(一)病因 各种器质性心脏病如冠心病、肺心病、心肌病、甲亢等是常见的病因。部分患者见于心脏正常者。也可出现未下传的房性期前收缩。

(二)心电图检查 房性期前收缩的P波提前发生,与窦性P波形态不同。房性期前收缩下传的QRS波群形态通常正常,其后代偿间歇不完全。较早发生的房性期前收缩有时亦可出现宽大畸形的QRS波群,称为室内差异性传导。

(三)治疗 通常无需治疗。有明显症状或触发室上性心动过速时,应给予治疗。劝导患者戒烟、戒酒与咖啡。治疗药物包括普罗帕酮、β受体阻滞剂。

五、【问题】简述房扑、房颤的病因、心电图检查及治疗。

【解答】

房性扑动

(一)病因 包括风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、心肌病、肺栓塞、慢性充血性心力衰竭、二、三尖瓣狭窄与反流导致心房扩大、甲状腺功能亢进、酒精中毒、心包炎等。

(二)临床表现 症状与房扑的心室率相关,心室率不快可无症状;房扑伴极快心室率,可诱发心绞痛与充血性心力衰竭。房扑可恢复窦性心律或进展为心房颤动,亦可持续数月或数年。也可产生心房血栓,进而引起体循环栓塞。体检:见快速的颈静脉扑动。当房室传导比例发生变动时,第一心音强度亦随之变化。有时能听到心房音。

(三)心电图检查 特征为:①心房活动呈现规律的锯齿状扑动波称为F波,扑动波之间的等电线消失,在Ⅱ、Ⅲ、aVF或Ⅵ导联最为明显。典型房扑的心房率通常为250〜300次/分。 ②心室率规则或不规则,取决于房室传导比率是否恒定。当心房率为300次/分,未经药物治疗时,心室率通常为150次/分(2 : 1房室传导)。③QRS波形多正常,但当出现室内传导阻滞时,QRS波可增宽。

(四)治疗

1.药物治疗 减慢心室率药物有:钙通道阻滞剂维拉帕米或地尔硫䓬;洋地黄制剂,若单独应用洋地黄未能奏效,联合应用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙通道阻滞剂。

2.非药物治疗 直流电复律是终止房扑最有效方法。食道调搏也是转复房扑的有效方法。对于症状明显或引起血流动力学不稳定的房扑,应选用射频消融治疗。

3.抗凝治疗 持续性心房扑动的患者发生血栓栓塞的风险明显增高,应给予抗凝治疗。

心房颤动

(一)病因 可见正常人,可在情绪激动、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。常发生于原有心血管疾病者,常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。房颤发生在无心脏病变的中青年,称为孤立性房颤。老年房颤部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。

(二)临床表现 症状与心室率的快慢有关。慢心室率的房颤,除感活动能力下降外可无其他症状,快心室率的房颤可感心悸、胸闷、气短、活动受限。心室率>150次/分时,可诱发心绞痛、心力衰竭。房颤病人有较高的体循环栓塞发生危险(发生脑栓塞的几率比无房颤者高 6〜7倍),尤以二尖瓣狭窄或二尖瓣脱垂合并房颤者最高。体检特点:第一心音强弱不等、心室律绝对不整、脉搏短绌。

(三)心电图检查 ①P波消失,代之以小而不规则的基线波动,形态与振幅均变化不定,称为f波;频率350〜600次/分;②心室率极不规则,房颤未接受药物治疗、房室传导正常者,心室率通常在100〜160次/分,药物(儿茶酚胺类等)、运动、发热、甲状腺功能亢进等均可缩短房室结不应期,使心室率加速;③QRS波群形态通常正常,当心室率过快,发生室内差异性传导,QRS波群增宽变形。

(四)心房颤动的分类

1.阵发性房颤 可以自行终止的房颤。

2.持续性房颤 不能自行终止,但经人为干预可以终止的房颤。

3.永久性房颤 采取任何措施都不能终止的房颤。

(五)治疗 应积极寻找房颤的原发疾病和诱发因素,作出相应处理。

1.抗凝治疗 房颤栓塞发生率高。对合并瓣膜病患者,需应用华法林抗凝。对非瓣膜病患者,需使用CHADS2评分法进行危险分层。评分≥2分者,应接受华法林抗凝治疗。评分 =1分者,可考虑华法林或者阿司匹林肠溶片(每日100〜300mg)治疗。

2.转复并维持窦性心律 将房颤转复为窦性心律的方法包括药物转复、电转复及导管消融治疗。药物复律无效时,可改用电复律。

3.控制心室率 持续性房颤选择减慢心室率同时注意血栓栓塞的预防,预后与经复律后维持窦性心律者并无显著差异,并且简便易行,尤其适合老年患者。药物可选用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂或地高辛。

《心血管内科主治医师》答疑周刊(2021年第10期) .doc

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