心血管内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第4期：
问题索引：
一、【问题】预激综合征的心电图表现是什么？
二、【问题】室性心动过速的心电图表现有什么？怎么治疗？
三、【问题】房室传导阻滞的表现是什么？如何治疗？
具体解答：
一、【问题】预激综合征的心电图表现是什么？
预激综合征（WPW综合征）心电图表现房室旁路典型预激:①窦性心搏PR间期短于0.12秒；②某些导联之QRS波群超过0.12秒，QRS波群起始部分粗钝（称delta波），终末部分正常；③ST-T波呈继发性改变,与QRS波群主波方向相反。根据心前区导联QRS波群的形态，以往将预激综合征分成两型,A型在胸前导联上QRS主波均向上，预激发生在左室或右室后底部；B型在V1导联QRS波群主波向下，V5、V6导联向上，预激发生在右室前侧壁。
1.终止室速发作无显著血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因，普罗帕酮亦有效,其他药物治疗无效时，可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，应给予药物治疗。持续性室速者，如病情稳定，可经静脉插入电极导管至右室，应用超速起搏终止心动过速。
2.预防复发积极治疗原发病，去除诱因，控制及治疗致命性室性期前收缩，应选择其潜在毒副反应较少者。例如，普罗帕酮增加心脏骤停存活者的死亡率。QT间期延长的患者优先选用IB类药物如美西律（慢心律），β受体阻滞剂也可考虑。维拉帕米对大多数室速的预防无效。抗心律失常药物可与埋藏式心室起搏装置合用，治疗复发性室性心动过速。植入式心脏复律除颤器、外科手术亦已成功应用于选择性病例。对于无器质性心脏病的特发性单源性室速导管射频消融根除发作疗效甚佳。
三、【问题】房室传导阻滞的表现是什么？如何治疗？
1.一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0.20秒。房室传导束的任何部位发生传导缓慢，均可导致PR间期延长。
2.二度房室阻滞通常将二度房室阻滞分为I型和II型。I型又称文氏阻滞。
（1）二度I型房室传导阻滞:是最常见的二度房室阻滞类型。表现为:①PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。最常见的房室传导比率为3：2和5：4。QRS波群呈束支传导阻滞图形。
（2）二度Ⅱ型房室传导阻滞:心房冲动传导突然阻滞，PR间期恒定不变。下传搏动的PR间期大多正常。当QRS波群增宽，形态异常时，阻滞位于希氏束-浦肯野系统。若QRS波群正常，阻滞可能位于房室结内。
3.三度（完全性）房室传导阻滞①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率，心房冲动来自窦房结或异位心房节律（房性心动过速、扑动或颤动）；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率40?60次/分,QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次/分以下，QRS波群增宽，心室律亦常不稳定。
4.治疗
应针对不同的病因进行治疗。一度房室阻滞与二度I型房室阻滞心室率不太慢者，无需特殊治疗。二度Ⅱ型与三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。
阿托品静脉注射，可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。异丙肾上腺素静脉滴注适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予心脏起搏治疗。
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