内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第4期

问题索引：

一、【问题】如何诊断社区获得性肺炎（CAP）并对其严重程度分级？

二、【问题】社区获得性肺炎（CAP）如何治疗？

三、【问题】医院获得性肺炎（HAP）如何治疗？

具体解答：

一、【问题】如何诊断社区获得性肺炎（CAP）并对其严重程度分级？

【解答】CAP的诊断标准包括临床症状（发热、呼吸道症状）、体检（湿性啰音或实变体征）以及血常规（白细胞＞10.0×109/L或＜4×109/L）和胸片表现（新出现的渗出影），其中胸片为必要条件。经过较为充分的辅助检查（包括痰培养、血培养、血清学检查）后，仍有大约50%的患者肺炎的病原不能明确。同时CAP的诊断需要除外肺栓塞、小血管炎、Goodpasture综合征、结缔组织病肺损害、非感染性间质性肺炎、细支气管肺泡癌、肺泡蛋白沉着症、嗜酸性粒细胞肺浸润等方可诊断。

CAP的严重程度分级可采用：①肺炎严重程度指数（PSI），该危险分层根据患者的性别、年龄和是否居住于养老院、有无合并疾病、体检的异常发现以及辅助检查等，共20项指标进行评价，较复杂。②CURB-65，C（意识状态）指新出现的精神症状、U（尿素）≥7mmol/L、R（呼吸频率）≥30次/分、B（血压）收缩压≤90mmHg和（或）舒张压≤60mmHg、年龄≥65岁。每项1分，0～1分为低死亡危险人群，≥3分为重症肺炎。

轻症肺炎（0～1分）可于门诊治疗，重症肺炎最好在监护室治疗，其与患者建议住院治疗。住院患者应进行相关的病原检查。

二、【问题】社区获得性肺炎（CAP）如何治疗？

【解答】社区获得性肺炎的治疗方案为经验性治疗。不同指南推荐方案有一定的差别。常用治疗方案为：

（1）门诊治疗患者：多采用β内酰胺类、氟喹诺酮类或大环内酯类单药治疗。

（2）住院患者：可选择β内酰胺类＋大环内酯类联合或氟喹诺酮类单药治疗。

重症肺炎的抗生素治疗需要覆盖耐青霉素的肺炎球菌和军团菌。

三、【问题】医院获得性肺炎（HAP）如何治疗？

【解答】HAP的经验治疗

HAP可分为两种情况：

（1）早发（入院＜5天）或没有耐药菌感染的危险因素，可能病因构成包括：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的葡萄球菌（MSSA）以及敏感的肠杆菌。

（2）晚发（入院≥5天）或有耐药菌病因感染的危险因素，可能的病原以耐多药病原（如铜绿假单胞菌、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）的肺炎克雷伯杆菌和不动杆菌）、甲氧西林耐药的葡萄球菌（MRSA）以及军团菌。

前者可采用窄谱抗生素治疗，后者宜采用涵盖耐多药病原的广谱抗生素治疗。耐多药病原的危险因素如下：入院前90天使用过抗生素；本次入院时间在5天以上；所在社区或医疗单位耐药菌比例高；患者免疫功能低下或使用免疫抑制剂治疗。

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