（急性精神错乱状态）

　　谵妄是一种临床状态，其特征是认知，情感，注意，觉醒与自我感知等功能出现波动性紊乱，后者可以急性发病，事先并无智能障碍，或者可在慢性智能障碍的基础上附加发生。

　　有些临床医生将谵妄和急性精神错乱状态作为同义词应用；另一些医生则用谵妄来指伴有过度活动的精神错乱病例。更有一些医生则将全面发展的精神错乱称为谵妄，而将较轻的定向紊乱称为精神错乱状态。

　　一个人如果其觉醒水平有所降低（意识混浊）并且不能集中注意力，则他对来自环境的各种信息要作出正确的感知和分析，获取并记住新的信息，也必然会有困难；他可能对一些事实作出错误的判断或产生错觉。结果使他无法进行逻辑推理，处理一些信号性资料（例如进行计算或解释谚语）发生困难，变得焦急并激动，或表现出退缩行为，可以出现偏执或妄想的思想倾向。

　　病因学

　　谵妄可以发生在大脑正常的人身上，但更为常见的是出现在原先已有脑部疾病基础，例如痴呆的病例中。它在老年人中较为常见，可能是由于神经递质方面的改变，老年人大脑细胞的丧失，以及同时伴发的疾病。谵妄可以由原发的脑部疾病引起，或者由身体其他部位的疾病影响到大脑所产生；常见的病因有代谢性，中毒性，结构性或感染性。不论病因是什么性质，大脑半球或丘脑和脑干网状激活系统的觉醒机制功能发生障碍。在急性疾病的基础上如果再加上睡眠受到干扰，以及极度的应激刺激，可使谵妄症状恶化（例如，重点监护病区中所见的精神病）。

　　代谢性或中毒性病因 实际上任何代谢性疾病都可能引起谵妄。可以引起谵妄的某些重要的代谢性和中毒的病因列举在表171-2中。在老年人中，药物不良反应是最为常见的病因。

　　结构性病因 可以激发谵妄的结构性病变包括脑血管闭塞与脑梗死，蛛网膜下腔出血，原发的或转移性脑肿瘤，硬膜下血肿以及脑脓肿。大多数结构性病变都能被CT或MRI查出，而且许多病变都能产生局灶性神经体征，在进行体检时就能被观察到。

　　感染性病因 可以引起谵妄的感染性病因有急性脑膜炎或脑炎，或脑外的各种感染，后者可能通过毒素的产生或导致发热引起谵妄。肺炎（甚至不伴有供氧障碍者），尿路感染，败血症或病毒感染引起的发热，在易受伤害的大脑中，都可以引起精神错乱。发展较慢的脓肿或机会性感染临床诊断比较困难，在某些病例中可能需要脑组织活检来正确判定。

　　症状和体征

　　谵妄的症状常迅速波动，甚至在数分钟之内，而且在日落后有加重的趋势（sundowning）。最显著的症状是意识混浊伴有对时间，地点，人物的定向紊乱。很难集中注意力。对每天经常发生的事情和日常常规活动往往发生错乱。性格和情绪改变属常见。症状包括容易激惹，行为不当，胆怯，劲头过度或甚至明显的精神病征象，例如妄想，幻觉（通常是视幻觉）或偏执狂。有的病人表现出安静，退缩或淡漠，而另一些病人则表现出激动或活动过度；躯体的烦躁不安常表现为不停地来回走动。在很短的时期内病人可以表现出相矛盾的情绪。思维无法组织起来，语无伦次，常有显著的口齿含糊，讲话过快，创用新字，失语性错误，或杂乱无章的语型。正常的睡眠和进食格局通常也发生重大的倒错。医学教,育.网某些病人会感到头晕。

　　诊断

　　必须进行快速的医学评估，因为谵妄可以有严重的预后，而且基本的病因时常是可以治疗的。据某些估计，收住医院的老年谵妄病例中有18%发生死亡，而且精神错乱的出现会使住院日期比没有精神错乱的病例增加一倍。

　　诊断几乎全部依据临床征象。表171-3列举了各项诊断标准。实验室检查应包括血液全套生化检查，全血计数与分类计数，梅毒的血清检查（例如性病研究实验室的VDRL试验），尿液检查并培养，血培养，甲状腺功能试验，维生素B 12水平测定，以及毒理学筛选检查。除非怀疑癫痫持续状态（在老年人中极为罕见）或脑炎，脑电图，腰穿，单光子发射计算机体层摄影（SPECT），以及正电子发射体层摄影（PET）等辅助检查均无特殊用处。一次增强的CT扫描可以查出陈旧或新近的脑梗死或硬膜下血肿。

　　伴有淡漠的谵妄必须与抑郁症作鉴别，特别在老年人中，虽然两者可以往往一起发生。同样，伴发激动与幻觉的谵妄必须与功能性精神病的表现作鉴别，功能性精神病是一种精神科疾病，几乎总是不伴发谵妄（或中毒）病例中所见到的定向紊乱，记忆丧失和认知障碍。如有躁狂症或精神分裂症的过去病史，则提示精神科疾病的诊断。

　　全身性内科疾病也可以激发谵妄，应仔细检查以指导治疗；例如，Wer-nicke-Korsakoff综合征，可有显著的精神错乱，定向紊乱，以及记忆丧失。体温过低，心动过速，血压过低，震颤以及眼肌瘫痪强烈提示疾病与酒精有关。失神性癫痫持续状态或复杂性部分性癫痫持续状态可以产生一种精神错乱状态，与谵妄很难鉴别。不过，癫痫持续状态引起的精神错乱现象要比谵妄更为稳定，但程度比谵妄轻，而且昏沉症状也比谵妄轻。虽然有错乱的表现，但癫痫病人与大多数谵妄病人相比，通常有令人惊奇的良好定向感觉。非惊厥性癫痫持续状态很容易被脑电图检查出来。显示棘-慢波或尖波放电的脑电图记录具有诊断性意义。单独的谵妄很少会激发抽搐性癫痫持续状态，但一次全身性强直-阵挛性癫痫发作往往可引起一种谵妄状态，后者可持续长达一天或更久。在脑病病例中，脑电图可以从两大脑半球记录到比α波更慢的节律。在肝性脑病或肾性脑病中可出现三相波。

　　治疗

　　如果基本的病因能被迅速确定并经过适当的处理，症状通常都能逆转，特别是如果病因为低血糖症，感染，医源性因素，药物中毒或电解质紊乱。医学教,育.网但是，恢复过程可能缓慢（数天或甚至数周或数月），特别在老年病例中。

　　所有不必需的药物应该一律停用。对明确的病因应给予治疗，补充液体与营养物质。对怀疑有酗酒或戒断的病人应给以每天肌内注射硫胺100mg，至少连用5天，以保障吸收。在住院期间，对这种病例应该密切监测有无戒断征象，戒断可表现为自主神经障碍，并有精神错乱征象的加重。

　　应尽量使环境保持安静和平静，照明宜偏暗，但不要一片漆黑。医务人员与家属应让病人安下心来，加强其定向判断，对各种操作应及时多加解释。应避免给予多余的药物，除非是用于治疗基本的病因。不过，有时候如果激动症状有可能危及病人本人，护理员或医务人员的安全时，也必须进行对症治疗。适当的约束有助于防止病人将静脉输液或其他治疗线路拔掉。对病人的躯体约束必须由经过训练的人员来施行；每隔2小时应将约束松开以防止发生损伤，一旦症状有好转应尽可能及早解除约束。

　　对治疗谵妄的药物的选用目前能作指导的科学性资料很少。小剂量的氟哌啶醇（0.25mg口服，肌注或静脉注射）或硫利达嗪（5mg口服）在处理谵妄病例中都能起帮助作用。有时候须用较大的剂量（氟哌啶醇2~5mg，或硫利达嗪10~20mg）。较新的药物，例如利培酮，可取代氟哌啶醇的口服治疗，但目前尚无肌注或静脉注射用的剂型。短效或中效苯二氮类药物（例如阿普唑仑，三唑仑）可短时期控制激动症状；苯二氮类药物可能使精神错乱症状加重，因此在需要使用时，应从最低有效剂量开始使用。所有治疗精神病的药物都应减量，并及早停药，以便评估病情的恢复过程。