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乡村医生考核表
医学教育网
2009-03-24
大号
乡村医生
考核表
乡村医生基本信息
姓名: 性别: 出生日期:
身份证号: 乡村医生执业证书号码:
注册村医疗卫生机构名称:
家庭住址: 联系电话:
专业技术职称: 学历:
毕业学校和专业:
执业起始时间:
年
月
考核信息
考核周期:
年
月至
年
月
考核完成时间:
年
月
日
个
人
述
职
个
人
述
职
签名:
年 月 日
考核结果
考核委员会主任:
年 月 日
乡村医生对考核结果意见
签名:
年 月 日
注:乡村医生对考核结果有异议的,可以在收到考核评定结果之日起
15
日内,向考核委员会提出复核申请。乡村医生逾期未提出异议的,视为接受考核结果。
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