中国农村正在推行新一轮的农村合作医疗改革（新“农合”），与之同步进行的农村公共卫生体系的改革还有乡村医生的执业管理等。从2004年1月1日施行新的管理条例以后，中国将有90％以上的乡村医生为“非法行医”。

　　在民办教师沐浴到政策阳光之后，与之产生于同一时代的乡村医生，亟待政策恩惠。

　　一个样本

　　2007年2月20日，农历新年第三天，江苏省宿迁市泗洪县魏营镇的乡村医生王方身穿白大褂，正在给病人输液，“这是必须要穿的，我们要求着装统一，”他的胸口挂着个小牌子，上面写有他的名字和编号，“全县的乡村医生都要这样。”

　　三间白色平房，一间摆了几张铁架子床，一间搁了张桌子和长椅，另一间是药房。这就是王方所在的乡村基层卫生室。“房子是公家的，药品由我们自己采购，利润也是我们的。”王方给病人换着输液瓶时，另一位病人已经等在门口。天冷了，头疼发热的病人多了起来，在这个3000多人的村庄里，小病小灾的，大家都会找到王方这里来。

　　这个行政村分为大小不等的6个自然村，卫生室在村子中央，与每个自然村的距离都差不多。

　　“全县所有的村级卫生室以前统一规划过一次，基本都是这样的建筑规格，”王方说，“但是这个快拆了，又要建新的卫生室了。”按照上级的要求，泗洪县要进行新一轮村级卫生室改造。王方已经到镇上开过会，拨款很快就要下来了。

　　“老百姓喜欢在村卫生室看病的一个主要原因是，在这里拿药便宜，价格比医院少一倍甚至几倍。”王方举了个例子，“比如头孢呋辛钠，县物价局规定的价格是18.8元每支，可是，在村卫生室，只要5元。”

　　王方是经过培训、考核、注册后上岗的乡村医生，这是当地医改的措施之一，也是全国数十万村镇正在逐步推开的乡村卫生改革的一环。像王方这样经过考核后注册上岗的乡村医生在全国还只是少数，大多数乡村，正面临着乡村医生短缺、老乡村医生无法注册面临下岗、青黄不接，普通百姓无法获得基本卫生服务、缺医少药的困局。

　　乡村医生俗称“赤脚医生”，这一称谓的来历带有极深的历史烙印。中共九大以后，开始在农村实行“合作医疗”制度（旧农合）。当时的合作医疗，是从每个社员的收入中扣留一部分，作为生产队的合作医疗基金，然后，平时看个小病就不用交钱了。这个合作医疗制度，需要大量的医务人员。为补充短缺的医务人员，各生产队推荐一两名贫下中农子女，送到县或公社的卫生院进行短期培训，然后领一个药箱，回到生产队，就当起了“卫生员”。老百姓把这种“卫生员”称为“赤脚医生”。

　　一群被忽略的人

　　2007年初，安徽省淮南市潘集区的乡村医生集体向媒体和有关单位寄发了一封信，实际上，这是一份倡议书，此前，已经寄发到了安徽、江苏、江西等100多个县市，超过万名的乡村医生在倡议书上签名。

　　这些乡村医生提出一个问题：在乡村工作了几十年的赤脚医生的生活待遇和养老保险一直没有解决。他们在倡议书中说：“与我们同时诞生的民办教师早已转正，生活有了保证，而我们即将离开工作岗位，生活怎么办？”

　　这封信提出了一个被几乎所有人忽视的问题，很多人忘记了还有一个和“民办教师”规模差不多同样庞大的群体需要正视，而这些人，和数亿生活在农村，可能因交通不便等原因无法获得基本医疗的农民的生命健康相关。

　　这封联名信中写道：“随着农村集体经济形式发生转变，乡村医生再也没有一分钱工资，所有公共服务都是无偿的。实施医疗机构一体化管理后，乡村医生还要缴纳480元的行政事业管理费，还要缴纳药检、疾控中心等监管费用，少则100元多则200元。”

　　他们强调，在过去几十年里，乡村医生承担了大量的公共卫生服务工作。消灭血吸虫，地方病普查，麻风、丝虫病普治，天花、疟疾歼灭战，公共卫生宣教，计划免疫，妇幼保健，计划生育宣传指导，消灭“脊灰炎”，到后来的防治非典、禽流感等，最基层的乡村医生均承担了大量的工作。

　　但是，随着时光流转，最早一批的乡村医生按照2004年1月1日起施行的《乡村医生从业管理条例》，已经很难获得执业注册，即将退出工作岗位，一些村庄将因此没有了承担公共卫生服务的乡村医生。

　　亟待政策“阳光”

　　有关数字表明，至2001年底，全国有乡村医生102.2万人。全国有将近70％的人口在农村，而乡村医生和卫生员在全国卫生技术人员中所占的比例还不到30％。

　　安徽淮南的乡村医生的联名信传递出一个信号：他们很难通过新条例规定的注册手续，因此就无法获得新的执业许可证。王方所在的江苏省宿迁市也一样，能够像他那样获得执业许可的毕竟不是多数。他是因为年轻、刚从医校毕业，通过考试是轻而易举的事情，而对于没有读过多少书，靠体温计、血压计和听诊器“老三件”工作了数十年的老乡村医生来说，通过考试、获得执业许可证非常困难。

　　按照卫生部文件规定，到2010年，全国绝大多数乡村医生要具备执业助理医师执业资格。这个政策当然能提高乡村医生的技术水平和服务能力，但执行起来非常困难。按照规定，乡村医生晋升执业助理医师必须要有正规中专以上学历才能报考，现状是，全国现在只有不到10％的乡村医生具有职业医师资格证。

　　如果一刀切下去，将有90％以上的乡村医生“下岗”，如此推理，将有90％的村镇没有医生，大多数生活在乡村的群众无法获得基本的卫生医疗服务。

　　“凡是上了医校的，有谁愿意回到农村来？”王方说，他回到村卫生室不是因为在城里找不到工作，而是为了照顾家中父母，才在医院改制分流时选择了回乡，“可像我这样的，又有几个？只要在城里的医校读过书的，只要能在城里找个工作，都不愿意回来。”

　　王方心忧的局面正在改善中，泗洪是江苏省治下的一个县级区域。早在2006年3月，江苏省农村卫生技术人员知识技能“升级换代”工程已经启动，5年内将有5万名乡村医生护士通过专业培训，转变成“全科医生”、“全科护士”。据了解，这一培训更多意义上是“换新血”，进一步充实乡村医生的技术能力和服务能力。

　　但是，这个工程能够落实多少尚不得而知。在卫生室得到的工资和卖给乡亲的药品获利难以满足乡村医生的生活开支，只要有点技术的医生大都想方设法调到县城的医院或者去大城市了，还有一些年轻力壮、有一技之长的乡村医生早已改行。老的不能注册，正在逐步退出，新鲜血液得不到补充，给乡村公共卫生留下人才缺失的空白。

　　安徽淮南乡村医生的联名信提到了与他们产生于同一个时代的“民办教师”。乡村医生和民办教师是上世纪60年代在农村出现的“双胞胎”，而今，双胞胎兄弟的心境大不一样了。

　　“由于国家出台了相关政策，民办教师的问题早就解决了，他们和公务员一样，工资由财政包下来，每月能拿1000元左右的工资，但我们乡村医生的待遇目前仍然没有着落。”王方虽然每月可以从镇卫生院获得几百元的工资，但如他这样待遇的毕竟不多，邻近的几个村庄的乡村医生每月的工资为零。

　　一些乡村医生提议，对于他们这一特殊群体，国家应该采取相对宽松的政策，将成人教育的中专学历与正规中专学历同等对待，才能切实解决广大乡村医生的燃眉之急。至于当前的收入和退休后的生活，只能苦盼国家的政策和地方政府的阳光。

　　管理不应缺位

　　在面临将近90％的旧乡村医生失业下岗的同时，另一个现实是，每一个乡村都有非法、未经过许可的诊所存在，有大量的没有执业许可的医生在“非法行医”，这给乡村卫生管理带来了极大的不便。

　　即便这样，农民还是习惯选择就近的村卫生室看病。“我在这里给孩子输一瓶水25块，如果到镇上医院，起码得50.”宿迁市泗阳县临河镇王三庄村卫生室，一个妇女正抱着孩子输液，她已经连续10天来这里了，刚满一岁的孩子得了重感冒，她一遍遍抚摸着孩子的额头，“去医院没有千把块哪能下得来？我们有病一般都在这里看。”说这话的时候，卫生室的乡村医生被一户村民叫走了，那家，有病得出不了门的病人。

　　王方的诊所里常常病人不断，三张病床总躺着输液的病人。“如果在村卫生室农村合作医疗能够报销，来这儿看病的人更多。”他说，他的药品价格要比镇卫生院里的便宜很多，“虽然有卫生局的规定，但我执行的价格还要低一点，他们执行的价格要高一些。”而且，村民都是左舍右邻，他开药时知道谁家能够负担多少钱，量财而行，不会乱开药。

　　“下面的个体诊所管理也很乱，只要交钱就可以开。”王方所在的村子里有多个竞争对手，“他们不用负担卫生预防的事，只管扎针、开药挣钱就是了。”在这个总人口不到3000的村庄里，却有7、8家私人诊所，“合乎规定的只有我这一家，我算是镇卫生院下派的工作人员，其他的都属于非法行医。”王方拿出一份泗洪县卫生局颁发的“常用医疗服务及药品价格”小册子：“我开的药都按照这个小册子上的规定，他们进药的渠道不一样，可能更低，但有无假药就不好说了，对老百姓的身体健康负不负责也不好说。”

　　王方不满上级在管理时只知道收钱、“创收”。沭阳县是最早推行“卖医院”的，该县沭城镇某村，一位乡村医生拿出卫生院开的一张收据：“管理费1000元。”“县里早就发文，不让卫生院跟村医收管理费，但他们依然照收不误。”这位乡村医生抱怨，“执业资格掌握在人家手里，也不敢得罪，没办法。”

　　王方负责的村卫生室也没能逃脱交纳管理费的命运。他对上面管理的抱怨还不在于1000元管理费，而在于他不得不承担镇卫生院分派的“创收任务”。“驱虫药阿苯达唑片，市场1块钱/人/份，卫生院卖给村医2元，然后让村医再卖给农民2元5，并动员农民普服。”这些药赚钱的名义是“传染病预防”。

　　2005年5月发生在安徽省泗县的“疫苗夺命”事件，在与其相邻的宿迁市也曾经发生，而悲剧产生的一个直接原因是卫生预防系统下发给下级卫生院、村卫生室的“创收指标”。

　　王方虽然对目前的局面颇有微词，并到镇里和县卫生局反映过，但得到的答复却让他极其失望。

　　乡村医生的匮乏是乡村医改的困局，非法行医大量存在则使困局变乱局。如何使得现今的局面加以改革，这是当下热议的医改的、考量管理者智慧的子项。