规范村医诊疗行为很迫切

　　现在活跃在乡村第一线的绝大部分乡村医生是上世纪五六十年代的赤脚医生或他们的后代（或亲属），且大多数为“自学成才”，少数人可能有中专学历或接受过短期医学知识理论培训（包括部队卫生员的培训），但大多数既没有接受师徒相传的中医教育，也没有受过西医的正规培训。随着国家对农村医疗机构基础配套建设的重视和投入的加大，规范村医的诊疗行为，提高他们的诊治水平迫在眉睫。

　　正是出于提高乡村医生业务水平的考虑，辽宁省卫生厅和中国医科大学共同建立了辽宁医学人才培训网，还编写相应的教材，并实地面对面对乡村医生进行教学辅导。作为辅导乡村医生的主讲者之一，笔者对乡村医生的现状感触颇深，也对乡医的培训有着切身的体会。

　　笔者认为，乡村医生的培训不同于大专院校医学生的教育，不可能从基础医学讲起，让他们按部就班地学完每一门课程。他们中大部分人基础文化水平较低，年龄较大，还要正常工作，缺少精力，对许多专业术语的理解力非常有限。通过实地辅导，讲师们普遍认为，对于乡村医生的培训，首要的是提高他们的诊断水平，其次是要对他们已经具备的临床经验进行规范。

　　“路线图”对策

　　化繁为简 提高问诊技巧和体格检查水平

　　诊断疾病实际上是将病人的各种表现归纳、综合，形成一个或几个诊断“路线图”。培训乡村医生，就要化繁为简，抓住这个路线图上的主要节点，即问诊技巧和体格检查，让乡村医生能够现学现用、学以致用，有效提升能力。

　　掌握问诊技巧 问诊作为所有医生最重要的基本临床技能之一，是病史采集的主要手段，甚至在各种检查均未发现异常的情况下，问诊所得到的资料却能更早地作为诊断的依据。

　　因此，乡村医生首先要学会、掌握问诊技巧。了解症状诊疗的第一步，就要求乡村医生认真、用心地倾听患者和家属的诉说，包括发病的时间、部位、持续时间、程度、缓解或加重的因素、病情的发展与演变、伴随症状、简单的诊治经过等。这些是诊断、鉴别诊断的重要线索和主要依据，也是反映病情的重要指标之一。疾病的症状很多，同一疾病可有不同的症状，不同的疾病又可有某些相同的症状，切忌单凭某一个或几个症状就轻易作出诊断。

　　问诊时还要了解患者的既往疾病，包括传染病（比如肝炎）、外伤或手术史、预防接种史和过敏史等，分析是否与本次发病有一定的关系。同时要注意询问职业、习惯、嗜好（烟酒）、性生活情况等，某些信息可能是本次发病的主要原因（比如大量持续饮酒后的黄疸等）。遗传性疾病、肿瘤、糖尿病、精神病等往往有家族聚集现象，注意了解家族疾病史也有利判断。

　　“病不瞒医”，患者将自己的工作、生活等资料（包括自己的隐私）如实告知医生，所以在问诊时，乡村医生就要遵守以下原则：严肃认真、一丝不苟，尊重隐私、保守秘密，一视同仁、有同情心，及时将健康教育融于其中。

　　体格检查要详细 体格检查是医生运用自己的感官和借助于简便的检查工具，如体温表、血压计、叩诊锤、听诊器（或听筒）等，对全身进行看（视诊或望诊）、摸（触诊）、叩（叩诊）、听（听诊）和闻（嗅诊），还包括切脉（摸脉搏）。这是客观了解和评估患者身体状况最基本的检查方法。学会体格检查，也是乡村医生必修的功课。

　　首先要学会监测病人的基本生命体征，如血压、脉搏、呼吸、体温等，正确掌握测定的基本方法，辨别可能出现的误差。结合基层常见病、多发病（包括地方病），即可初步判断患者的疾病。乡村医生要根据病情的轻重，决定患者是否在村卫生室继续治疗，还是转诊到上一级的医院。

　　乡村医生在为患者做体格检查时也要注意一些事项：一、查体要严肃认真，尊重隐私，不要长时间暴露病人的隐私部位。二、按一定顺序进行，避免重复和遗漏，同时要关心体贴病人，考虑实际情况和病情轻重，可选择重点检查，及时抢救为主。三、室内应温暖，环境安静，光线充足，检查时手的力量适中。四、注意左右及相邻部位的比较对照。五、及时消毒所用物品（包括医护人员的手和工作衣），避免交叉感染。

　　认真观察样品 除了准确的生命体征测定、细致的体格检查外，还要认真观察病人或家属收集到的样品（呕吐物、粪便、尿液、阴道排泄物等），必要时要去触摸和闻一下气味。

　　有时还需要戴上手套检查患者的外生殖器和做肛门指诊，但男医生对女性阴道的检查必须征得患者和家属的同意，并有护士在场。收集到的样品（包括各种分泌物），不要随意丢弃，要妥善保管（如放在冰箱中），保管困难时尽可能进行涂片（涂在玻璃片上），并及时送往上级医院进行检查。