全球为之头疼的医疗体制改革是美国总统奥巴马上台后工作的重中之重。无论这场改革能否顺利进行，都将成为中国及其他国家医改的一个参照。医改计划得到美国参议院财政委员会通过后，美国众议院似乎也打算对其开“绿灯”。

　　昨日，美国众议院议长佩洛西表示，美国国会预算办公室给出的最新估算数字显示，民主党起草的医改方案将在10年内减少美国的预算赤字，且成本不到9000亿美元。此言一出，给奥巴马力挺的医改计划增加了获通过的胜算。不过，如所有关系医`学教育网搜集整理民生的重大改革一样，改革的过程也是民众对政府执政能力的监督过程。因而此次医改将考验奥巴马政府等能否切实改善民生、解决预算赤字、走出经济困境。

　　发达国家中的“孤例”

　　4500万美国人没有医保

　　美国是惟一没有建立全民医保体系的发达国家。

　　近10年来，美医疗保险费用的增速是其他物价上涨速度的4倍，远高于家庭医`学教育网搜集整理收入的上升。据统计，2000年至2006年，美国普通家庭的医疗保险费用上升了84%，而同期个人收入仅增长20%.高额的医疗费用使越来越多的普通家庭为此焦灼不堪。2005年2月哈佛大学发表的一项研究表明，美当年宣布破产的400万个家庭中，有一半都是因家庭成员患有重病却无法支付高额医疗保险费用。美人口普查局最新数据显示，目前全美有超过4500万人没有医疗保险，80%为工薪家庭，占到美国总人口的15%.

　　导致这个全世界最发达的国家至今仍未实现全民医保的便是美国目前高投入低效率的医保体系。

　　根据医保资金的来源，美医保体系目前大致可以分为三个组医`学教育网搜集整理成部分，政府与企业雇主成为最主要的支付力量。

　　美政府医疗保险计划主要包括联邦医疗保险计划、联邦医疗援助计划、联邦儿童医疗保险计划以及向现役军人、退伍军人及家属等提供免费医疗，享受人群受年龄、行业约束，因此主要面对低收入群体。政府支出占美国医疗保险费用总额的45%，如包括税收补贴，政府支付的总医疗保险费用将接近60%.

　　雇主提供的医疗保险覆盖了美国3/4的工薪医`学教育网搜集整理阶层，共1.6亿美国人口。根据美国法律规定，全职雇员超过7人的公司，雇主必须为雇员及其家属购买医疗保险，雇员本身也要负担比较少的一部分费用。

　　既没有雇主也没有资格享受政府计划的人可以医`学教育网搜集整理花钱加入保险公司提供的医疗保险计划。然而个人投保不享有税收优惠，保费也因个人年龄和健康状况不同而有很大差别。那些健康状况差、可能有较大医疗支出的申请人往往被保险公司拒之门外。目前美国仅有大约1000万人是通过个人购买拥有医疗保险。

　　庞大开支成为沉重负担

　　8年来参保人群减少200万

　　庞大的开支正成为纳税人的沉重负担。不仅如此，由于经济萧条导致税收减少及医疗费用上涨过快，美政府支持的医疗保险信托基金预计到2016年告罄。而企业需要应对经济危机带来的冲击，又要支付高额的医`学教育网搜集整理保险费用，资金压力同样不言而喻。通用汽车公司每卖出去一辆汽车平均要负担1500美元的医疗保险成本，甚至比用钢成本还高。

　　越来越多的雇主不愿再为员工提供医疗保险。与8年前相比，现在从雇主处得到医疗保险的人已减少了将近200万，且还在继续下降。再加上一些小企业员工、个体经营者、非正规就业者往往既买不起商业医保，也享受不到政府提供的公共医保，4500万无医保人群慢慢形成。

　　通过参议院财政委员会审批的这一名为《2009年美国健康前景法》的医疗保障体系改革，对此提出6点主张。其中包括要求每一名美国居民购买医疗保险；为年收入在4.4万美元以下的四口之家设立公共医疗保险机构，由政府补贴保险联营公司提供低成本医保计划；扩大针对低收入居民的“医疗救助”计划的覆盖范围；削减专为老年人服务的医保计划成本；对由企业、雇员分担的医疗保险中的最昂贵计划征税；对医疗救助、医保计划和相关税收抵扣规则进行修改。持续10年的改革预医`学教育网搜集整理计投入8290亿美元。

　　美国医改漫漫路

　　可追溯到上世纪30年代

　　尽管距离美国医改最终法案出台的日子仍然遥远，但看看它所走过的历程便知道在奥巴马之前这条路上已留下了许多人的脚印。

　　美国的医改史可以追溯到上世纪30年代。前总统罗斯医`学教育网搜集整理福在1935年颁布的《社会保障法》首次提及政府将为老人等提供医疗保险费用，从而开启了这一具有划时代意义的医改之门。此后，美国历任民主党总统便开始了在医改路上的艰难之旅。

　　1946年，前总统哈里？杜鲁门在其当政期间提出建立“全民医保”体系，他曾在1948年说美国社会保障架构最大的不足就是缺乏全民保健体系。但由于国会不行动以及美国医药联合会的反对，全民医保计划在杜鲁门时代并没有取得进展。

　　1965年，前总统林登？约翰逊继续致力于建立全民医保的改革，最终仍没能如愿以偿。尼克松当政期间，全民医保再被提起。

　　此后，医疗改革一度停滞。直到1993年，比尔？克林顿就职总统后，第一夫人希拉里推出了颇具野心的医疗改革计划，其方向与奥巴马的新政有着相似之处，即向当时没有任何医保的美国人提供政府医疗保险，同时在医疗领域引入“有管理的竞争”，以控制医疗成本。但这一方案招致了诸如制药厂、医疗协会、保险公司和企业主等利益集团的强烈反对，他们将克林顿政府的方案批得一无是处，最后不了了之。

　　投入巨资难免遭指责

　　医改草案耗费8290亿美元

　　美国医疗保险体系弊端重重，医疗改革已到了非改不可的地步，然而前方之路并非一帆风顺，幸运之星也并不会特别眷顾奥巴马。

　　奥巴马为他的医改大计设定了三个目标：给已有医疗保险的人提供安全感；给无保险的人提供医疗保险；减低美国家庭、企业和政府医疗成本上涨的速度。这个能使人人享有医疗保险的计划听起来足够医`学教育网搜集整理诱人，但却遭到了越来越多的不信任，甚至抗议。

　　财政赤字的激增是共和党对奥巴马政府医改方案提出的最大质疑。如果医改计划获批，钱从哪儿来？目前政府债台高筑的局面实际上已经无力支撑美国医疗体系改革。大量救市计划的支出使美国政府今年财政赤字水平达到了前所未有的1.42万亿美元，占美国GDP总额超10%.

　　刚刚获批的医改草案耗费8290亿美元，虽低于奥巴马此前预期的9000亿美元，但仍遭到了共和党的反对。共和党还把整个预算案称做“就业杀手”，指责奥巴马政府在经济最艰难之时试图制造各集团之间的医`学教育网搜集整理矛盾。

　　医改道路上的艰难险阻

　　2011年起终止对富人减税

　　奥巴马医疗改革的目标之一是扩大医疗保险的覆盖面，而另一个主要目标则是减低医疗保险的成本。

　　奥巴马主张增加政府在医疗保险中的作用，把公共保险引入医疗保险市场，与商业保险形成竞争，从而降低民众的医疗支出。美国医疗费用居高不下，商业保险公司是“罪魁祸首”之一，为了多收保险费医`学教育网搜集整理用，他们往往在医疗保险中增加各种不必要的增值服务项目。那些不菲的开销往往使许多想买医疗保险的人望而却步。

　　这一提议一经抛出便引来不少反对者。他们认为这样一来民间保险机构的业务将受到挤压，美国推崇的“自由市场”经济模式势必受到冲击。

　　“自由的市场经济”在美国一直都是敏感的话题。来自弗吉尼亚州的共和党众议员埃利克？坎特指责，“民主党人兜售一种政府运作的医保选择，但这种选择会制造不平等的竞争环境，从而破坏市场秩序，减少医疗保险项目的可选范围”。

　　此外，奥巴马利用开源节流获得医改资金的思路也遭到非议。奥巴马计划通过征税在未来10年内为联邦政府增加约2万亿美元的收入。其中，计划向年收入25万美元以上的个人或夫妇征税，从2011年开始实施。并将从2011年开始终止前总统布什针对富裕群体的减税计划。

　　另一方面，削减联邦政府向医院、保险公司和制药公司提供的医疗费用。由于触及既得利益，保险业正式宣告与政府“决裂”。在医改草案表决的当天，美国医疗保险业利用普华永道的一份研究报告表明若推行拟议中的改革，医疗保险费用上涨的速度将远远快于不进行改革时的速度。

　　由于富人、医院、保险公司和制药公司等掌握大量资金的游说集团的存在，使人们对于美国医改的信心又下降不少。根据盖洛普民意测验机构的最新调查显示，奥巴马近来的支持率因医疗改革继续下挫，仅为56%.即便如此，奥巴马对医改的热情从未减温。