乡村医生从“赤脚”到“执业”的变迁

二十世纪中叶，“赤脚医生”的出现，让中国乡村，第一次有了系统化的公共卫生服务队伍，亿万百姓受益。此后半个多世纪中，赤脚医生隐退，乡村医生接续，乡村卫生服务体系经历了辉煌、暗淡再到重新振兴的历程。随着国家乡村振兴战略的提出与推进，在未来，更多乡村医生将由执业（助理）医师、全科医生担任，乡村卫生服务，也正进入新的时代。

从无到有，乡村公卫理念的诞生

曾多年研究中国乡村公共卫生史的史学家杨念群，在他的著作《再造“病人”》中，描绘了一个古老时代的乡村卫生服务网络——在医疗层面，寓医、药店坐堂医、游医、巫医共同组成了一个乡村医疗体系。只是，这一体系的力量远不如想象的强力。书中列举了一位学者1932年在河北定县调查的数据，“全县472个村，有446名行医者和256家草药店，但其中220个乡村无医也无药”。在公共卫生方面，服务供给的匮乏更加严峻。

同样的20世纪30年代，在条件艰苦的红色根据地，乡村公共卫生的雏形却开始出现。1933年，毛泽东在《长冈乡调查》一文中就明确指出，“发动广大群众的卫生运动，减少疾病以至消灭疾病，是每个乡苏维埃的责任。”1941年，陕甘宁边区成立防疫委员会，陆续开展灭蝇、灭鼠、防治鼠疫霍乱等疫病的军民卫生运动。

新中国成立后，这些运动转化为群众卫生运动，后来被统称为“爱国卫生运动”。国家卫健委卫生发展研究中心卫生服务体系研究部副主任苗艳青告诉新京报记者，“最初的爱国卫生运动，其实就是从乡村开始的”。涵盖全国范围的卫生措施，效果是惊人的。在1961年，我国治愈了最后一例天花患者，彻底消灭了天花，这比世卫组织宣布全球消灭天花，早了17年。在此之前，鼠疫、霍乱等长久为害的传染性疾病，也已基本消灭。

赤脚医生，乡村养得起的医生

如果说爱国卫生运动意味着乡村公共卫生的兴起，那么“赤脚医生”的出现，就是乡村公卫体系建立的标志。

1965年6月26日，“把医疗卫生工作的重点放到农村去”这一指示发布后，全国各地开办培养医生的“医学速成培训班”，中国最初的乡村公共卫生队伍开始成形。1968年之后，“赤脚医生”的名称开始为全国所熟知。

苗艳青介绍，“在乡村选拔有一定教育背景的人，进行短期培训。这在当初全国卫生资源极度缺乏的情况下，创新性地解决了农村缺医少药的问题。这是符合当时农村经济发展水平的创举，培养出来的赤脚医生，是农村真正能‘养得起’的人”。

和赤脚医生几乎同样重要的，是农村合作医疗。1966年，长阳县赤脚医生覃祥官做了一个尝试，农民每人每年交1元合作医疗费，大队再人均提留5角钱作为合作医疗基金，群众每次看病只交5分钱挂号费，看病吃药不要钱。这就是最初的农村合作医疗，这一模式在全国推广，90%的农村居民因此受惠。苗艳青说，“赤脚医生在那个医疗资源极度匮乏的年代，用最小的成本，为最广大的居民提供了基础的公共卫生服务。同时，赤脚医生和农村合作医疗相结合，造就了此后数十年中乡村卫生的奇迹。”

乡村医生，市场和公益的博弈

北京大学医学部公共卫生学院教授钮文异，曾赶上过赤脚医生的时代“末班车”。1976年，钮文异到北京顺义后沙峪公社燕王庄大队插队，因此前自学过针灸、按摩等技能，被村民推举为赤脚医生，成为村里的第三位赤脚医生。

“当时在村里，赤脚医生是一个体面的职业，而且是收入最高的人，”钮文异说，“计工分，赤脚医生是最高的，而且，走到哪儿都受尊重、受欢迎。”

改革开放后，随着农村集体经济的变动，赤脚医生的处境也陡然变得尴尬。苗艳青说，“1978年后，农村集体经济逐渐瓦解。农村合作医疗制度没有了筹资来源，赤脚医生的收入也没有了来源。”

1985年1月25日，《人民日报》发表《不再使用“赤脚医生”名称，巩固发展乡村医生队伍》的文章，赤脚医生改为“乡村医生”。但实际上，这篇文章所强调的两部分，只有前一部分成为事实，“赤脚医生”的称呼成为了历史，但改名后的乡村医生队伍，却并没有真正得到发展巩固。苗艳青介绍，“当时国家也提出要改善乡村医生待遇，但因种种原因没有完全落到实处，之后很长时间里，成为了历史遗留问题，难以解决。”

大量的赤脚医生，重新成为农民，或者转行。1975年，中国乡村有150万赤脚医生，而到1986年，全国有乡村医生证的，只有64万人。苗艳青介绍，“在最初的市场化过程中，乡镇卫生院都在艰难求存，更不用说村卫生室了，几乎没有任何的公共卫生投资能到达村一级。”

乡村，这个卫生网络中最基础的一环，开始变得衰弱。

艰难重建，乡村卫生网络的复起

上世纪九十年代，乡村卫生服务需求和供给的矛盾愈加明显，乡村卫生服务问题，再一次得到了全国范围内的重视。

1992年，原卫生部、财政部联合印发通知，明确通过财政投入加强农村卫生体系的建设。不过，这一投入更多集中在乡镇卫生机构一级。“对乡村医生也有一定的政策帮助，典型的就是以药养医，”苗艳青说，“当时的乡村中，很多村医都会把药拆开来卖，农民来买5片止痛药，村医也愿意卖给他。这也是村医为了生存而想出来的办法，拆零卖药，本身要比整包装卖多赚一点儿。”

就在这个阶段，乡村医生的体系不断完善。2004年，我国《乡村医生从业管理条例》正式实施，《条例》规定，乡村医生在执业中有“获取报酬”的权利。

新医改以来，我国确定了14项基本公共卫生服务项目，在乡村，主要由乡镇和村卫生人员提供。“承担这部分工作量的村医，会得到一定补贴，相当于政府购买服务，虽然不多，但毕竟是有了。”苗艳青说。

规划未来，将村医变成全科医生

今年的疫情，从乡村暴发，在一定程度上，也反映出乡村公共卫生的短板，“从2020年到2021年，我们可以看到乡村在防疫中展现的巨大力量，和高效的组织治理能力。但同时也要看到，乡村中，百姓的预防保健意识仍有很多不足。”苗艳青说。

近年来，我国卫生管理部门多次推动乡村医生队伍的建设，出台了许多乡村医生管理、培训、待遇提升等方面的政策，但相对乡村卫生医疗服务的需求，相对“健康中国”的需求，仍有大量不足。

“未来最先要解决的，可能有两方面的问题，”苗艳青说，“一个是身份问题，乡村医生的身份问题，至今还没能解决。他们毕竟需要一个稳定且明确的身份，由此获得立身的根基。另一个是待遇问题，提高乡村医生的待遇仍是加强乡村卫生服务的重要基础。”

未来的图景正在日益清晰。2021年《政府工作报告》提出，要“构建强大公共卫生体系，完善城乡医疗服务网络”“加强全科医生和乡村医生队伍建设”。《乡村振兴战略规划（2018-2022年）》中更明确提出，要“切实加强乡村医生队伍建设，支持并推动乡村医生申请执业（助理）医师资格”。

在未来，随着乡村振兴战略的不断推进，乡村医生，这个一度辉煌、又一度落寞的职业，无疑会重新爆发出巨大的力量，再一次重塑与升级中国乡村的卫生医疗服务，让5亿多农民，步入更加健康的生活中。