2015年6月8日至10日，在北京国际会议中心，有一个规模近2000人的慢性病领域大会召开，汇聚这个领域的各级政府领导、专家以及一线慢病管理工作者，共商慢病防控举措、分享慢病防治、管理经验及管理技术的应用。

大会为“新慢病防治工作10年规划”提供契机

2015年，是国家深化医改的关键一年，也是《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》实施的收官之年和“新慢病防治工作10年规划”制定之年。

在承上启下之际，为实现我国慢病防治目标，保障全民健康促进行动顺利进行，由新探健康发展研究中心和中国慢性病预防与控制杂志主办、中国慢病管理网和欧瑞管理顾问（北京）有限公司承办的第六届中国慢病管理大会，在国家卫计委宣传司指导下，将于2015年6月8日至10日在北京国际会议中心举行，大会主题为“新规划新实践新技术助力慢病管理”。

大会将汇集慢病领域领军人物及众多基层骨干精英，搭建起慢病领域经验分享、技术推广、学术传播的学术平台，共同商讨规划慢病管理新模式，分享地区健康促进和慢病管理实践经验及推广慢病管理新技术和新手段。

同时，大会还将设立——从分级诊疗谈“三高”的慢病综合防治管理、新技术助力慢病管理、社会化服务和社会力量助力慢病管理、慢病管理最佳实践案例分享、百姓＆专家面对面、全媒体时代下的控烟与健康传播等六大分论坛，为“慢病防治十二五规划”完美收官、助力“慢病防治十三五规划”顺利出台贡献来自各领域方方面面的力量。

截至目前，中国慢病管理大会已成功举办5届，参会人数从第一届的数百人升至近2000人，参会代表也逐渐由政府部门、国际组织、疾控部门扩展至基层医疗机构、各级医院、企事业单位、医学院校、媒体企业等不同领域，形成慢性病科学预防、规范治疗及有效控制的学术和临床应用架构，奠定了目前慢病管理领域规模最大的年度交流平台地位。

大会呈现“慢病管理”是医改基石主旋律

按广东省卫计委巡视员廖新波的理解，慢病管理就是医改的基石，在实现慢病管理的全过程中，即可实现了医改的三回归：公立医院公益性回归、医务人员劳动价值的回归、尊重生命理念的回归。

廖新波指出，国务院与2009年发布的新医改方案中提出，建立健全疾病预防控制、健康教育、妇幼保健、精神卫生、应急救治、采供血、卫生监督和计划生育等专业公共卫生服务网络，但未贯彻到实际医疗服务当中，中国卫生政策和医疗界一直都在关注疾病治疗，却忽视了疾病预防，“其实，慢病防控是围绕医学模式转变的系统工程，需要关口前移。”

数据显示，新医改五年来，国家财政对医疗卫生累计投入不少资金，但放眼国际，医疗卫生投入占财政支出的比例仍然偏低：中国医疗卫生投入占财政支出的比例从2009年的4.4%提高到2012年的5.7%.与国外相比，2000年，美国医疗卫生投入已占财政支出的20.5%，1998年，德国医疗卫生投入占财政支出的18.89%.从投入上看，中国并没有把慢病防控放到首要位置。中国2011年卫生费用流向显示，投入到公共卫生机构的仅占8%，城市医院占40%，县医院占13%，社区卫生服务中心占3%，卫生院占6%，卫生行政管理机构占2%，门诊机构占10%，药品零售机构占10%，其他占8%.

而大量的循证医学研究证明，60%的死亡与慢性病有关，且70%的慢性病可以通过预防来控制。

那么，在有限的资源下，如何合理使用公共卫生资金呢？廖新波建议，公共卫生资金分配优先次序有四个金标准：一是安全有效果，所投入的疾病负担大，社会有需求；二是符合社会伦理和公平准则；三是具有成本效果和成本效益；四是经济上可行、组织上可行。

另外，公立医院以疾病为中心的模式导致其以经济为中心，出现过度医疗等现象，“中国必须正视这个问题。如果公立医院以防控作为中心，就会尽量让公众少生病。”

2015第六届中国慢病管理大会主题解读：

第一部分——新规划：新慢病防治十年规划年底出台

新慢病防治工作十年规划预计年底出台，将围绕落实全面覆盖慢性病体系建设工作而展开。在2015年第六届慢病管理召开前期，国家卫计委疾控局慢病处相关负责人称，“2016年~2025年国家慢性病防治发展规划”目前正在制定中，初步计划是在年底出台。

据透露，新版规划将全面覆盖慢性病体系建设，包括危险因素控制、高血压等基础性疾病人群知晓率、健康示范区建设以及全民健康生活方式覆盖率等内容，制定的规划目标将与世界卫生组织提出的2025年全球慢性病控制目标挂钩。

慢病致死率升至86.6%

2015年4月10日，国家卫计委例行新闻发布会上发布了《中国疾病预防控制工作进展（2015年）报告》，公布脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，此前为85%，而导致的疾病负担占总疾病负担的近70%.

为了让社会各界更好地了解我国疾病预防控制工作进展情况，进一步关注和支持疾病预防控制工作，国家卫计委组织编写了这份《报告》。

《报告》指出，在慢性病预防控制方面，虽然我国的防治力度得到了逐步加大，但慢病防控形势依然严峻。

《报告》显示，随着工业化、城镇化、人口老龄化进程加快以及受不健康生活方式等因素影响，近年来中国慢性病发病呈快速上升趋势，心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病已成为主要死因，慢性病导致的死亡人数已占到全国总死亡的86.6%，导致的疾病负担占总疾病负担的近70%.针对疾病谱的变化，中国政府不断加大慢性病防治的投入和支持力度，防治工作取得积极进展：

1.初步建立慢性病防治体系。设立中国疾控中心慢病中心、国家癌症中心、国家心血管病中心，协同指导全国慢性病防治工作。约50%的省份建有肿瘤、心脑血管病、口腔疾病等慢性病防治办公室。上下联动、防治结合、中西医并重的慢性病防治工作格局正在形成。

2.着力构筑慢性病与营养监测网络。在2002年开展中国居民营养与健康状况调查基础上，逐步整合、扩展监测内容与范围，初步形成覆盖居民死因、慢性病及其危险因素、肿瘤随访登记、居民营养状况等领域的综合监测系统，基本掌握了重点慢性病与营养现况及变化趋势。

3.不断完善慢性病防治策略措施。由多部门发布实施《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，广泛开展全民健康生活方式行动，已覆盖全国77.4%的县区。积极推进重点癌症早诊早治、脑卒中等心脑血管疾病筛查、儿童口腔疾病综合干预和重点人群营养干预等工作。将重点慢性病管理纳入国家基本公共卫生服务项目，由基层医疗卫生机构免费向城乡居民提供高血压、糖尿病患者管理服务，截至2014年底，全国管理患者人数分别达到8500万和2500万名。

4.积极探索慢性病防治新机制、新举措。建立了“政府主导、部门协作、动员社会、全民参与”的慢性病防治新的工作机制。开展了国家慢性病综合防控示范区建设，截至2014年，已建成265个国家级示范区，542个省级示范区。在山东省开展减盐防控高血压工作，在淮河流域开展癌症综合防治工作。将慢性病防治作为各地开展卫生城市创建、健康城市建设活动的重要内容。

“慢病防治十二五规划”将完美收官

为应对严峻的慢病防治形势，积极做好慢性病预防控制工作，遏制我国慢性病快速上升的势头，保护和增进人民群众身体健康，2012年5月，卫生部、发改委等15个部委联合制定了《中国慢性病防治工作规划（2012-2015年）》，圈出影响我国人民群众身体健康的常见慢性病主要有心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等。

十二五规划提出了的总目标：进一步完善全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病检测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。

具体目标如下：

1.慢性病防控核心信息人群知晓率达50%以上，35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%和50%.

2.全民健康生活方式行动覆盖全国50%的县（市、区），国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县（市、区）。

3.全国人均每日食盐摄入量下降到9克以下；成年人吸烟率降低到25%以下；经常参加体育锻炼的人数比例达到32%以上；成人肥胖率控制在12%以内，儿童青少年不超过8%.

4.高血压和糖尿病患者规范管理率达到40%，管理人群血压、血糖控制率达到60%；脑卒中发病率上升幅度控制在5%以内，死亡率下降5%.

5.30%癌症高发地区开展重点癌症早诊早治工作。

6.40岁以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以内。

7.适龄儿童窝沟封闭覆盖率达到20%以上，12岁儿童患龋率控制在25%以内。

8.全人群死因监测覆盖全国90%县（市、区），慢性病及危险因素监测覆盖全国50%的县（市、区），营养状况监测覆盖全国15%的县（市、区）。

9.慢性病防控专业人员占各级疾控机构专业人员的比例达5%以上。

为实现和达到以上9个目标，“十二五”规划制定了7项策略与措施来做保障：

1.关口前移，深入推进全民健康生活方式。

2.拓展服务，及时发现高风险人群。

3.规范防治，提高慢性病诊治康复的效果。

4.明确职责，加强慢性病防治有效协同。

5.转好示范，提高慢性病综合防控能力。

6.共享资源，完善慢性病监测信息管理。

7.加强科研，促进技术合作和国际交流。

2015年，是十二五收官之年，我们将如何做好最后一年工作呢？其实，早在2014年10月中旬，相关方面已展开行动。来自全国慢病领域的相关领导、专家、学者以及一线医务人员相聚广西南宁，大伙就今年的工作计划展开了商讨，对今年慢病领域10项工作做了具体部署：

第一项：协助国家卫生计生委组织制定《中国慢性病防治工作规划（2016-2020年）》以及联合WHO发布《中国无烟环境报告》。

截至目前，我国患有至少2.6亿人患有慢病。这个数字的背后是，如果不及时有效控制慢病的发病率，那将会带来突出的社会经济问题。为进一步完善覆盖全国的慢性病防治服务网络和综合防治工作机制，建立慢性病监测与信息管理制度，提高慢性病防治能力，中国疾病预防控制中心继续协助国家卫计委制定2016年至2020年度的慢病防治工作规划，争取在完成2015年的各项目标基础上，继续努力构建社会支持环境，落实部门职责，降低人群慢性病危险因素水平，减少过早死亡和致残，控制由慢性病造成的社会经济负担水平。

2014年应用实验流行病学方法，对中国烟盒包装的警示进行了客观的评估，结果显示，中国目前使用的烟盒包装起不到健康警示的作用。吸烟和被动吸烟是危害全身身体健康，降低免疫力的重要因素，尤其在慢病防治领域表现突出。本着切实加强烟草控制工作，继续履行世界卫生组织《烟草控制框架公约》，推动地方加快公共场所禁烟立法进程和国家层面法律法规出台的顺利进行，疾控中心继续协助卫计委推动国家《公共场所禁烟法》出台，并积极推动地方出台禁烟法规（目前已有15个城市制定相关法规），全面推行公共场所禁烟，党政机关、医疗卫生机构、教育机构等要率先成为无烟单位，鼓励医疗机构设立规范的戒烟门诊，提供临床戒烟服务，加强对医务人员的培训，提高戒烟服务能力和水平。

知情人士透露，争取在这个基础上，联合WHO在2015年发布《中国无烟环境报告》，为慢病防控工作提供可行性指导。

第二项：继续深入推进全民健康生活方式行动。

健康的生活方式与身体健康息息相关。为及时总结2014年度疾控系统慢性病防控与营养工作进展，部署2015年工作重点，进一步推动全国慢性病防控与营养工作，疾控中心专门召开了2014年全国疾控系统慢性病防控与营养工作会议，总结了2013-2014年全国疾控系统慢性病防控与营养工作，部署2015年度慢性病防控与营养重点工作，并交流了慢性病防控与营养工作进展与经验。

2014年推进全民健康生活方式的行动主要分三步走：第一，继续落实《全民健康生活方式行动实施方案（2013-2015）》各项工作要求；其次，加强全民健康生活方式行动信息化建设与宣传；第三，举办全民健康生活方式行动省级视频培训班，其中，在信息化建设中，通过对网报系统升级、门户网站改版和创建公众号来完善。需要指出的是，盐摄入过多会给身体带了诸多不利因素，这是诸多慢病发生的主要原因。为此，中国疾控中心在2015年这块工作计划中，提出了增加了全民健康生活方式的医改重大专项经费，按每县区3000元来开展减盐行动，通过对高血压高危人群及患者减盐干预模式评价、餐饮单位干预模式评价、学校减盐干预模式评价、综合监测与评价等模式来实施规范干预措施。

第三项：完善示范区建设。

在国家卫生计生委的领导下，完善示范区建设管理办法，加强示范区综合监测和动态管理，确保示范区的示范性和长效发展，为促进人民健康做出新的贡献。2014年底，国家卫计委公布第三批国家慢病综合防控示范区审核通过名单，北京东城区等125个县（市、区）获得牌照，包括之前通过审核的，目前已有265个国家级示范区。

第四项：组织开展中国成人慢性病与营养监测、死因监测、全国心脑血管事件登记报告、全国成人烟草监测、全国伤害监测等工作。

2012年中国居民慢性病死亡率为517.55/10万，占全部死亡的85.09%.慢性病前五位死因分别是脑血管病、缺血性心脏病、COPD、肺癌和肝癌。这些数据说明了监测工作的重要性。这项工作的目的是系统分析中国居民主要慢性病死亡、患病、发病、危险因素和疾病负担现状与趋势，初步建立权威的数据信息报告与发布机制。

2014年在140个新增监测点监测展开慢性病及其危险因素监测，目前已完成了数据上报和实验室检测工作及2013年监测数据汇总、现场调查督导等工作，并组织成中国居民慢性病与营养监测总体工作方案，初步完成了《中国成人慢性病与营养监测技术方案》和问卷。

第五项：继续做好慢病管理项目评估工作。

继续实施省部减盐防控高血压项目、淮河流域癌症综合防治、控烟中央补助地方项目、糖尿病综合管理项目、伤害干预试点工作和基本公共卫生服务慢性病管理项目第二轮效果评估工作。

2015年1月20日，为了解该人群心理健康促进需求以科学制定干预策略，中国疾控中心慢病中心在京召开儿童及慢性病患者心理健康促进需求评估方案研讨会。与会人员就需求评估方案的人群选择、量表选择、访谈方法、操作流程等方面进行了深入研讨。专家一致认为此项工作重要且迫切，方案在设计实施方面科学可行，量表选择合理可操作；建议定性访谈提纲确认前先进行小范围预访谈，对儿童的需求评估从多维度进行，进一步凝练聚焦小组访谈问题并提高访谈者技能，对儿童和慢性病患者两类人群的评估可分期逐步进行。会议提供了丰富的心理健康促进资源，对需求评估方案进行了进一步优化，取得预期效果。

另据透露，淮河流域癌症综合防治项目由卫生计生、环保、科技等组成的八部委联合现场调研，《工作阶段进展情况报告》目前已形成初稿；中国农村地区糖尿病综合防控项目从探索模式、政府支持、需求导向去实施，充分考虑到寻求多部门协作和支持环境是项目落地生根的条件，能力建设是项目有效开展的基石，在导向活动设计上考虑当地需求，顾及到干预措施的适宜性和有效性。

第六项：开展老年期重点疾病预防和干预试点，组织开展中国骨质疏松防治推广项目，开发老年健康管理工作中的老年神经退行性疾病（AD、PD）筛查方法。

随着人口老龄化进程的加速，骨质疏松症已成为严重威胁中老年人健康的流行病，目前我国有9700万骨质疏松患者，女性占三分之二。慢病管理专家孔灵芝称，骨质疏松症是一个世界范围的、越来越引起人们重视的健康问题，其发病率已跃居常见病、多发病的第七位，目前的医学上还没有安全有效帮助已疏松的骨骼恢复原状的方法，因此，正确认识、早期预防显得尤为重要。

经对辽宁、上海、湖北、云南、深圳、厦门、广西、浙江和宁波等地老年健康工作调研发现，疾控系统老年健康工作目前无专业部门、专职人员，专项资金，缺乏老年健康工作范畴和具体目标。基层医疗卫生服务机构以服务老年为主，但老年健康管理工作缺乏后续服务内容及适宜技术支持。所以，从上述层面来看，也凸显了开展中国骨质疏松防治推广项目的重要性。

第七项：组织开展全国第4次口腔健康流行病学调查、“健康口腔，幸福家庭”二期项目。全国第4次口腔健康流行病学调查是国家公益性行业科研专项项目，计划于2015-2017年期间在全国31个省市实施，中国疾控中心为主要参与单位，负责调查工作的流行病学抽样设计、数据收集与统计分析、报告撰写。

“健康口腔，幸福家庭”二期项目系国家重大公共卫生专项，第一期（2011-2013）项目工作已圆满结束，第2期（2014-2016）即将启动，项目范围由社区层面扩展到县区层面。

第八项：完成《2013年全国慢性病预防控制能力报告》、《中国成人口腔卫生报告》、《全国疾控机构口腔能力调查报告》等三大报告。在完成相关项目调研的基础上，要在2015年提交这三个报告，继续完善慢病防控工作。

第九项：做好相关科学研究，发挥技术支撑作用：如膳食、营养以及相关疾病的基础研究、研发营养改善和干预适宜技术等。

第十项：加强慢病防控政策宣贯与科普宣传。

这方面的工作在2014年得到提升，组织承办了5部委联合发起的儿童乘车安全宣传活动，召开第三届中国健康生活方式大会（8月21-22日，北京），还有编制健康教育材料，编辑出版了写儿童伤害预防手册（蒙汉双语版）和维语版《健康校园》，另外还举行了多个类型慢病管理培训。2015年继续加强慢病防控政策宣贯与科普宣传，并下更大的功夫来完善。

第二部分——新实践助力慢病管理

慢病管理要有规范的适宜技术指导

除去传染病外，剩下的就是慢性病了。最新的调查资料显示，造成目前城市三甲医院看病难，最大问题就是大量的慢性病患者进入。国家层面、地方层面等相关政府机关、医疗机构均重视慢性病防治工作，但三甲医院医生没更多地时间投入慢病事业，而基层医疗机构却因业务资质、再继续教育等客观条件，所进行的慢病事业也存在一定的不足，由此凸显了慢病防治及管理工作的重要性。

据此，2015第六届中国慢病管理大会确立了另一个主题——新技术，就是如何来利用新技术来实施慢病防治及管理工作，为圈内人士提供了科学、规范的，可复制性的适宜技术及管理经验。

为充分地挖掘慢病防控、管理的优质资源，为广大的慢病防控工作者提供可复制性、可操作性的适宜技术或经验，2015年3月起，将启动“中国慢病管理最佳实践专题研究项目”，在全国慢病领域内征集最佳慢病管理实践案例，入选作品将形成中国首部慢病管理最佳实践案例集。

为充分地挖掘慢病防控、管理的优质资源，为广大的慢病防控工作者提供可复制性、可操作性的适宜技术或经验，2015年2月9日，孔灵芝、吴良有、刘利群、王克安、陈万青、王文志、陶茂萱、胡大一、姚崇华、黄克武等10多位慢病领域领导、专家在北京共同启动了“中国慢病管理最佳实践”专题研究项目。

据介绍，该项目系国内首次开展的以慢病管理适宜技术为基础的典型案例深度研究，由中华预防医学会主、中国疾病预防控制中心、国家癌症中心、全国脑血管病防治研究办公室、国家心血管病中心、卫生部卫生发展研究中心、中国社区卫生协会和中国农村卫生协会共同主办（中国慢病管理网承办），目的就是为了有效控制慢性病对我国国民健康威胁。

在启动会上，与专家达成共识，称好的经验和好的技术，如果没有整理和提炼出来，“是对慢病防控资源的一种浪费”，而通过征集国内慢病管理最佳案例，可发掘出优秀公卫案例，经专家们的整理、分析、评估、提炼，使其更具实用性和可推广性，为慢病管理工作提供借鉴和指导。

中华预防医学会副会长孔灵芝称，“专题项目”突出了“科学性、实用性、可复制性、推广性”等特点，挖掘出来的项目若具有更高的价值，可推向国际，依托世卫组织、全球慢病合作联盟等相关国际组织大型会议来分享其慢病管理模式或最佳实践案例，传播中国的经验和做法。

据了解，“中国慢病管理最佳实践”专题研究项目的案例征集途径分为专家推荐、慢病系统征集和基层海选等，将于今年下半年推出中国首部《中国慢病管理最佳实践案例集》（中英文版）、中国第一部《中国慢病管理实践模式》（中英文版）以及《中国慢病管理政策报告》（内部供应）等成果。

以高血压、糖尿病为切入口启动2015分级诊疗

分级诊疗系深化医改重要内容，是缓解群众看病难、看病贵的重要举措。2015年是实施分级诊疗的重要年头，慢性病高血压、糖尿病将是开展这项工作的切入口。

近日，中国慢病管理网从知情人士处获悉，国家卫计委近日发出的《关于开展分级诊疗工作的指导意见》显示，今年起，各级地方政府要坚持从实际出发，因地制宜，以多种形式推进分级诊疗工作：

在上半年，城市公立医院改革试点地区都要开展分级诊疗工作，鼓励有条件的省（区、市）增加分级诊疗试点地区。其中重点提出，试点城市要选择高血压、糖尿病等部分慢性病病种在城市三级医院和基层医疗卫生机构实行分级诊疗，由三级医院专科医师与基层医疗卫生机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队管理的试点，并部署了今明两年的主要任务：

2015年重点做好高血压、糖尿病和结核病的分级诊疗；

2016年重点做好常见恶性肿瘤和心脑血管疾病的分级诊疗。

该知情人士透露，指导意见确立了分级诊疗的指导思想，称要通过实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动等策略来引导人民群众分级诊疗，争取在2017年初步实现三级医院资源下沉以及2020年基本建立符合我国国情的分级诊疗制度的目标。

具体实施方案如下：

一、建立以服务为主导的分级诊疗体系

1.发展康复医院、护理院、临终关怀机构等慢性病长期照护机构，满足接续性医疗服务需求，发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用，比如需要功能锻炼或长期看护的患者。

2.全面提升县级公立医院综合能力，在具备能力和保障安全的前提下，适当放开县级公立医院医疗技术临床应用限制。

3.提高三级医院效率，完善接续性医疗服务体系。落实三级医院功能定位，逐步减少常见病、多发病复诊和诊断明确病情稳定的慢性病等普通门诊，分流慢性病患者，缩短平均住院日，提高运行效率。基层医疗卫生机构可以与二级以上医院、慢性病长期照护机构等协同，为慢性病、老年病等患者提供老年护理、家庭护理、社区护理、互助护理、家庭病床等服务。

4.整合检查检验资源，实现资源共享。整合二级以上医院现有的医学检验、病理诊断、医学影像检查资源，向区域内基层医疗卫生机构和慢性病长期照护机构等提供检查检验服务。

二、以病人为中心完善分级诊疗模式

1.基层首诊。这里，要明确基层医疗卫生机构主要提供基本医疗服务和公共卫生服务的主体功能。在基本医疗服务方面，基层机构主要承担常见病、多发病一般诊疗，高血压、糖尿病、心脑血管疾病、呼吸系统疾病、肿瘤、慢性肾病等诊断明确病情稳定的慢性病治疗、康复、护理、复查、随访，传染病发现及转诊等服务，将符合条件的基层机构和慢性病长期照护机构按规定纳入基本医疗保险定点机构，方便群众就诊。

2.双向转诊。除了实现双向转诊的越级转诊等常规功能外，重点畅通常见病、多发病患者和诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者向下转诊，鼓励上级医院出具药物治疗方案，在下级医院或基层机构实施治疗。另外，肿瘤放疗患者和需要住院治疗的急危重症患者、手术患者等，通过制定入、出院标准和双向转诊原则，实现二级、三级医院之间的顺畅转诊。

3.急慢分治。首先，我们要明确三级医院的作用，即主要提供急危重症和疑难杂症的诊疗服务，而二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者等；县级公立医院主要提供县域内常见病、多发病诊疗、急危重症患者抢救和疑难杂症向上转诊等服务；基层机构和慢性病长期照护机构为诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。通过三级医院专科医师与基层机构全科医生、护理人员共同组成医疗团队方式，对下转至基层机构的慢性病患者进行健康管理，引导诊断明确病情稳定的慢性病患者、康复期患者从三级医院及时转出至基层医疗机构。

4.上下联动。通过医疗联合体、对口支援、委托经营管理等模式，探索形成基层医疗卫生机构和医院之间稳定发展的分工协作机制，与基层机构全科医生签约服务的慢性病患者，可由签约医生开具长期药品处方，药品可以在分工协作机制内的医疗机构间调配使用。

三、落实相关政策措施

1.要强化医疗资源规划与配置，重点控制三级医院规模，建立以服务人口病种结构、服务辐射范围、功能任务完成情况、人才培养任务、工作效率等为核心的公立医院床位调控机制，严控不符合功能定位的医院床位规模不合理扩张；

2.要加强全科医生规范化培养基地建设和管理，规范培养内容和方法，提高全科医生的基本医疗服务和公共卫生实践能力，在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。

3.鼓励二、三级医院向基层医疗机构提供远程会诊、远程病理诊断、远程影响诊断、远程心电图诊断、远程培训等服务，鼓励有条件的地方积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式。

4.推进医保支付制度改革，积极推行按病种付费、按人头付费、按单元付费等复合付费方式，开展按疾病诊断相关组付费（DRGs）等支付方式试点，继续完善居民医保门诊统筹等相关政策。探索基层医疗卫生机构慢性病患者按人头打包付费，发挥新农合对参合群众就医行为的引导作用，推进建立县域内分级诊疗模式。

5.科学核定医疗服务价格。根据价格总体水平调控情况，按照“总量控制，结构调整，有升有降，逐步到位”的原则，建立服务价格动态调整机制。

6.加强服务质量监管。建立和完善二级以上医院和基层医疗卫生机构绩效考核制度，将功能定位落实情况、分级诊疗制度实施情况等纳入绩效考核，考核结果作为财政投入、医保支付、领导人任职的重要依据。

四、做好组织实施

自2015年起，要将分级诊疗工作纳入县级公立医院综合改革全面推进。卫生计生行政部门加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为监管，明确双向转诊制度，优化转诊流程，牵头制定常见疾病入出院和转诊标准，完善新型农村合作医疗制度支付政策，指导相关学（协）会制定完善相关疾病诊疗指南和临床路径，发展改革部门要完善医药价格政策，落实分级定价措施。

该人士透露，试点工作启动后，国家卫计委将会同有关部门进行指导，及时总结经验并通报进展情况。

另外，这份指导意见还强调了宣传培训的重要性，指出要充分发挥公共媒体作用，加强对基层医疗卫生机构服务能力提升和分级诊疗工作的宣传，提高群众对此的认知度和认可度，改变就医观念和习惯，培养就进、优先选择“家门口医院”就诊的意识。

分级诊疗即按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。

分级诊疗有哪些的好处呢？通过分级诊疗服务，一是对于常见病、多发病在基层医疗机构诊治，医疗服务价格更低、起付线更低、报销比例更高，可极大地降低患者医疗费用负担；二是对于疑难病、复杂病通过大型公立医院与基层联动的预约挂号、预约床位及绿色转诊通道，可缩短在大医院住院候床时间，节约患者时间和费用。

第三部分——新技术助力慢病管理

慢病管理拉动移动医疗

时下，互联网及移动互联技术对传统医疗行业产生巨大冲击，一方面，医院的信息化改造优化了就诊流程，提高了医疗的质量及安全；另一方面，移动医疗提升了医疗效率，改善了医患关系，还增强了公众的健康管理意识，为慢性病防治工作注入了新的活力，为提高管理效率，突破技术障碍提供了可能。

IDG中国合伙人朱建寰说，从投资人的角度出发，慢病管理模式最具竞争力。如果在某一个细分病种方向上做全服务链整合，最有可能产生较大的价值。而在开放自由职业的大背景下，医患沟通类的平台，可能成为医生获取病人并建立自己品牌的来源。

而目前移动医疗在慢病领域的成功案例，也证明了其具有的优势。例如福建省在卫生信息化建设中通过“一系统两平台”植入了慢性病防治相关模块：建立居民初诊健康档案，身高、血压、血糖等项目测定结果在平台上实时查询。在诊疗和随访过程中随时调用和更新，依托同时建立的双向转诊平台，医生可以为患者直接预约转诊医院、科室和医生，医生接诊时可以共享健康档案。

中国的慢性病人已超过三亿，这个数量已经大到，能够匹敌一个的互联网产品的量级了，可以从任何一个慢病里面，拿到上百万的、活跃的、专注的用户，因为看病，是病人的刚需。而国内当前的互联网医疗行业，大健康产业算得上是如火如荼，而对于慢病管理这一块倒是屈指可数。

如何把慢病管理和互联网医疗结合起来，丁香园创始人李天天总结出三个“接触点”：一个是可穿戴，定期采集数据，上传至数据中心，供医务人员远程监控；再个是，私人社交网络，病友们分享慢病管理经验，获得家人好友的持续支持；然后是手机app或互动短信，参与每日一题，学习正确的慢病管理知识，预约复诊信息等。

朱建寰认为，当前移动医疗的主要商业模式有六种，即医患沟通咨询类，如春雨医生、好大夫在线、39问医生等；挂号平台类，如挂号网、华康全景网、就医160等；做慢病管理的，如iHealth，爱肝一生等；另外还有私立医院/专科垂直市场，此类商业模式与O2O类似以及医生端使用的移动工具，如丁香园、杏树林、就医120、杏仁医生。

多位IT人士指出，移动医疗的出现，不是跟风所致，也不是新技术发展到一定阶段自然出现的产物，而是区别于中国医院信息化的弊端才出现的。

医随访创始人杨枫称，中国医院信息化有两个方面的弊端，一是在医院甲方乙方的关系非常浓厚，所以医院的关系成本很高，要先有关系才有项目，而项目型的话会拖得很久；二是数据越大垃圾越多，因为有些数据是脏数据，有很大水分，筛选的成本非常高。

所以，从医院信息化领域转移到移动医疗领域创业，是资本，也是技术的选择。况且互联网企业是没办法改变医院体制的，但能提供患者对医生的需求，而这种需求未必是发生在医院的院墙里，IT能承担的很大一部分是慢病管理中家庭医生的这个角色。

杨枫分析说，不光是设备的问题，比如测了一个血糖，测出来的值与吃药前还是吃药后测的，吃药的时间间隔等都有关系，“此时‘家庭医生’的角色就显得非常重要。”

杨枫等专注移动医疗人士认为，对糖尿病而言，在发展到晚期之前，日常的管理显得尤为重要，管理得好便可以让病情不恶化，不影响日常生活。但中国缺乏家庭医生体系，很多病人是在病情恶化后往医院跑，但此时已经晚了，“移动医疗或许可以让这种情况有所改观。

具体而言，移动医疗的意义在于：

1.移动互联技术的发展使卫生计生行政部门逐步实现健康数据主动监测和被动监测相结合，数据数量、质量和代表性大幅提升，为政府评估疾病防治效果、规划目标实施情况及决策制定等方面提供科学依据。

2.利用移动互联平台，可以突破地域限制，使得需要长期监测的慢性病患者不必再舟车劳顿，节约了时间成本和医疗成本，提高了医患沟通的效率。

3.移动健康服务使居民自我检测监测成为现实，对培养居民自我健康管理意识、促进规律的自我健康管理具有重要的意义。