2015年5月9～10日，第七届北京安贞脑血管论坛在北京安贞医院成功举办。北京天坛医院神经内科王春雪教授就卒中二级预防与血压管理进行了分析与讨论。医脉通小编对报告中的主要内容做简要总结，详细内容如下：

王春雪：卒中二级预防与血压管理

为规范中国脑血管病二级预防临床实践工作，中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订，集体制定了《中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）二级预防指南2014》，发表于《中华神经科杂志》2015年第4期。

高血压——中国2014

◢既往未接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）；对于血压＜140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B级证据）。

◢既往有高血压病史且长期接受降压治疗的缺血性脑卒中或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病数天后应重新启动降压治疗（Ⅰ级推荐，A级证据）。

◢由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%~99%）导致的缺血性脑卒中或TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下（Ⅱ级推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）。

◢降压药物种类和剂量的选择及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素（Ⅱ级推荐，B级证据）。

老年人血压是否应该更宽松？

◢曾经普遍接受老年人放宽SBP150或更高（一级预防）。

◢2015美国卒中会报道新研究：SBP140-149vs＜140相比，前者卒中风险更高，与SBP＞150相似。

◢有研究建议：健康成人80岁以下，应该<140/90mmHg以下，80岁以上<150/90mmHg（一级预防）。

◢刚颁布的2015加拿大高血压指南：超过80岁SBP建议小于150mmHg.

◢二级预防应遵循二级预防指南。

新近指南关于高血压降压药物的推荐

初始治疗，应选择噻嗪类利尿剂（A级）、β受体阻滞剂（60岁以下人群，B级）、ACEI（非黑人，B级）、长效CCB（B级）或ARB（B级）。若出现不良反应，应换其他药物，应用噻嗪类利尿剂单药治疗时应避免低钾血症（C级）——脑血管病降压治疗证据较多的有利尿剂，RASI，CCB.

利尿剂物美价廉，但潜在风险需要关注

老年患者50%以上是ISH，中国盐敏感高血压占60%以上，噻嗪类利尿剂首先，但存在低钾、高尿酸、血糖顾虑。

血钾：利尿剂导致低钾发生通常缓慢，特别是小剂量。及时检测和处理可以避免，趋势变化应重视，特别是高龄老年人，入量少等诱因要充分考虑。

尿酸：影响尿酸的排泄，增加尿酸的重吸收，利尿剂会增加5-10%尿酸。生活方式管理重要。有通风病史的患者不建议使用；正常范围内的升高，应定期监测。

血糖：噻嗪类利尿药能使胰岛素分泌减少，长期大量使用对血糖不利。长期服用利尿剂建议血钾>4.0mmol/L，低钾会降低胰岛素敏感性，降低β细胞对血糖的反应。

钙拮抗剂与其他降压药比较能显著降低高血压患者的卒中风险。2011年ACCF/AHA老年高血压专家共识指出，钙拮抗剂对心肌、窦房结功能、房室传导、外周动脉和冠脉循环的效应存在较大的差异。

卒中患者是冠心病的高危人群。动脉粥样硬化是全身性疾病，卒中、冠心病有着共同的危险因素，相似的发病机制，缺血性脑血管病死亡患者75%伴有心脏疾患。卒中后患者大多存在心肌结构、收缩功能异常，是心脏死亡最重要的潜在病因。

在所有抗高血压药物中CCB在长期减少卒中效果最显著，而β受体阻滞剂与这种风险增加显著相关。

稳定性心绞痛合并伴心衰的降压治疗

2002ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南

——在所有二氢砒啶类钙通道拮抗剂中，硝苯地平对心肌的负性作用最强，而新一代血管选择性钙拮抗剂药物如氨氯地平、非洛地平负性肌力作用较小，左室射血功能减退患者可以良好耐受。

——稳定性心绞痛伴中重度充血性心力衰竭患者必须应用长效钙拮抗剂时，推荐使用非洛地平/氨氯地平。

2007中国慢性稳定性心绞痛诊疗指南

——当稳定性心绞痛合并心力衰竭必须应用长效钙拮抗剂时，可选择非洛地平或氨氯地平。

精准医学（PrecisionMedicine，PM）已成为当下的医学热词，美国启动精准医疗计划，中国也正在准备启动。王教授指出，对于精准医疗，我们一时半会还达不到，然而，在目前我们没有很多手段达到精准医疗的时候，精细化治疗尤为重要，这对医生的辩证思维和学习能力提出了更高的要求。