【壳核血肿清除术麻醉与体位】一般采用气管内插管全身麻醉。取侧卧位（血肿侧在上）。

1.经颞中回入路清除壳核部血肿（1）头皮切口：做患侧颞部马蹄形切口，头皮，帽状腱膜翻向下方；切开颞筋膜和颞肌达骨膜，在预定钻孔处推开骨膜准备钻孔。

（2）骨瓣开颅：一般钻4个骨孔形成骨瓣，颞肌连同骨瓣翻向下方。

（3）硬脑膜切开：当硬脑膜切开时脑组织膨出易造成损伤，最好先在相当于颞中回处将硬脑膜切开5mm小口，用双极电凝处理脑表面的血管，根据CT显示的血肿部位及大小用脑针进行穿刺，一般3～4cm则可达到血肿。如未发现血肿，则应再次核对血肿位置，变换方向再行穿刺。当流出陈旧性血块或血性液体后，再将硬脑膜平行切开3～4cm，若颅内压力不高也可弧形向上切开硬脑膜。在血肿清除后，如脑组织仍膨隆，可在颞肌下的手术野内星状剪开硬脑膜行颞肌下减压，这样有助于病人渡过术后脑水肿期。

（4）脑皮质切开：在颞上回或颞中回预选的皮质切口处做3～4cm切口，双极电凝止血，医学教|育网搜集整理沿穿刺方向深入2～3cm，则可达到血肿腔内。

（5）血肿清除：血肿的清除主要是依靠吸引器轻柔地抽吸和间断地用等渗盐水冲洗，将血凝块清除，必要时也可用取瘤钳把松动的血块取出。血肿清除过程中，遇到周围脑组织的小血管有活动出血时用双极电凝止血医学教|育网搜集整理，但不可电凝未出血的豆纹动脉主干，以免造成更广泛的区域缺血。对于血肿壁已粘连很紧的小血块不宜勉强吸净，防止造成周围脑组织的更大损伤。止血务必仔细可靠，以防再出血。若减压不满意时应剪开手术区硬脑膜，除去骨瓣，并在血肿腔内置引流管，术后持续引流。

（6）关颅：小型血肿清除后，其空腔已近于闭合，脑组织松软，脑搏动恢复，则可将硬脑膜缝合常规关颅。病情危重、血肿清除后脑压仍很高，脑膨出较重，应行颞肌下减压，将硬脑膜星形剪开，颞肌下骨窗扩大，骨瓣下部咬成半圆形，余骨瓣复位，缝合骨膜、颞肌，置皮下引流条，缝合帽状腱膜和头皮。

 2.经侧裂入路清除壳核部血肿2.经侧裂入路清除壳核部血肿

（1）头皮切口：相当于外侧裂颅骨投影线，由前下发际处向上做6cm斜切口或颞前部马蹄形切口。

（2）开颅：颅骨钻孔后扩大骨窗或骨瓣开颅，骨瓣连同颞肌翻向下。蝶骨嵴尽量向前下方咬除。

（3）弧形切开硬脑膜，并翻向上方。

（4）侧裂入路：侧裂在前端较宽，为了容易辨认，必要时在显微镜下操作。看清侧裂内的静脉，在大脑中动脉的上方或下方剪开蛛网膜2～3cm长，注意勿损伤侧裂血管。用脑压板或剥离子将脑组织分开，达岛叶皮质，显露出岛叶。在岛叶表面可看到大脑中动脉的分支，在分支中间无血管区用脑针向深部穿刺，约0.5～1.5cm即可达血肿腔。证实为陈旧性血液后将岛叶切开0.5～0.8cm，用窄脑压板向下分开，即可看到黑色凝血块涌出，进入血肿腔。

（5）清除血肿：用吸引器吸除血凝块，发现活动性出血的豆纹动脉分支，用双极电凝止血，切勿电凝或夹闭未出血的动脉，以免加重脑功能损害。清除血凝块的操作步骤与前所述相同。

（6）关颅：血肿清除后，血肿腔内放一软胶管引流，但如颅内压力较高，脑膨隆明显，不缝合硬脑膜而行颞肌下减压，只缝合颞肌及头皮。