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脑室和脑池囊虫摘除术-神经外科手术指导

【脑室和脑池囊虫摘除术手术步骤】(1)侧脑室脑囊虫:通常采用经额中回皮质切口,进入侧脑室后,将病人头部略向前下倾,使悬浮于脑室内的囊虫因重力作用移向额角。囊虫包膜菲薄,张力较大,可先用细针抽吸囊液,减张后用吸引器吸住囊壁轻轻摘除。第三脑室内囊虫的摘除方法,亦可取额中回皮质入路,或经胼胝体入路。经侧脑室→室间孔进入第三脑室,侧脑室明显扩大者多无困难。具体操作步骤参阅“经额叶皮质入路手术”和“经胼胝体前部入路手术”。摘除囊虫方法与侧脑室内囊虫相同。

(2)第四脑室内囊虫摘除,取侧卧、坐位或俯卧位。颅后窝中线切口,枕骨钻孔后再扩大成直径4~5cm的骨窗,寰椎后弓可不咬除。硬脑膜呈“Y”形剪开,枕窦和环枕窦应妥善处理。硬脑膜牵向两侧,显露枕大池、小脑扁桃体和小脑下蚓部。枕大池蛛网膜多增厚失去光泽,扁桃体可有不同程度下疝。剪开枕大池蛛网膜,将扁桃体向两侧牵开,有时即可见囊虫由第四脑室中孔露出。如第四脑室中孔粘连不重,双极电凝中孔附近粘连,牵开小脑扁桃,小的囊虫即可从第四脑室内脱出。如中孔粘连严重或囊虫巨大,则需要分离粘连,扩大中孔,或切开下蚓部达第四脑室顶部,再以脑压板向两侧牵开,囊虫即可显露。因囊虫壁菲薄,张力高,如整个取出容易破裂,宜先用细针抽吸减压,然后再摘除。在坐位手术时,游离于第四脑室内的囊虫,因自身重力关系,在牵开中孔或下蚓部时,多自行脱出脑室外。如囊虫位于第四脑室上部,或附着于脑室壁,术前有外引流者,亦可向脑室内缓缓注入生理盐水,以助囊虫由脑室壁分离和脱出。

近年对脑室内囊虫主张采用神经内镜摘除。Bergsneider等报告10例第三、四脑室内囊虫,其中7例同时伴阻塞性脑积水。在摘除囊虫后,3例同时进行第三脑室造口术,1例行透明隔造口。北京天坛医院报告采用神经内镜治疗6例脑囊虫,计侧脑室内2例、第四脑内1例、脑实质内2例、多发(导水管前方、室间孔和枕角)1例,认为经脑内镜手术创伤小、操作简便,头节和囊壁可完整摘除,无并发症。

(3)脑池内囊虫的摘除手术:枕大池囊虫摘除手术与摘除第四脑室囊虫的入路相同。剪开枕大池蛛网膜即可见到囊虫,摘除较容易。脑底池囊虫常有分叶,位于小脑幕裂孔区、桥小脑角或脑干腹侧。囊虫在脑池内形状类似一串葡萄,伸入邻近脑池内、血管和神经之间,并引起脑底蛛网膜炎和纤维化,终致交通性脑积水。手术取颅后窝中线旁直切口,或耳后倒钩状切口,医学教|育网搜集整理在手术显微镜下仔细分离囊虫与血管、神经、脑干之间粘连,体积大、张力高的囊虫可先穿刺抽液。边用生理盐水冲洗,边以镊子轻轻向外牵拉。遇到任何粘连均须在明视下电凝后剪断,切忌用力牵拉,以免造成不必要的损伤。如粘连过于广泛,分离将造成重要结构损伤,应适可而止。

(4)脑室内囊虫和脑池内囊虫均可并发脑积水,当摘除脑室内或脑池内囊虫之后,仍不能解除脑脊液循环障碍时,进行脑室腹腔分流术则是治疗脑积水的重要手段。具体手术步骤参阅“脑积水脑室-腹腔分流术”。该手术损伤小,分流效果好,但分流系统仍有失效可能。据Colli等报道,68%的病人因分流系统失效需要进行修正。近年,Wite报道分流术后,病人用氢化可的松和(或)抗寄生虫药治疗,分流系统功能失效则少有发生。

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