呈报评审高级卫生技术职务人员花名册
地（市）或单位（盖章）：
| 序号 |
工作单位 |
姓名 |
性别 |
出生年月 |
何年何月毕业于 何校何专业及学制 |
学历及学位 |
参加工作时间 |
现专业技术职务任职资格及确认时间 |
现专业技术职务聘任时间 |
申报专业技术职务任职资格 |
从事专业 |
外语或医古文成绩 |
两个年度的 考核成绩 |
专业实践技能考试成绩 |
接受几个年度的继续医学教育 |
任现职以来专业技术工作主要业绩 |
备注 |
等级
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等级
/年度 |
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填表说明：
1.“任现职以来专业技术工作主要业绩”简要填写获得科技成果奖和发表论文的情况。如：省科技成果三等奖1项、省级论文3篇…，
2.“两个年度的考核成绩”填写任现职以来两个年度成绩最高的等级和年度；
3.此表由地（市）卫生局、省直厅（局）、福建医科大学、中医学院、卫生厅直属单位人事部门负责填报（一式一份）（统一用A4纸）
