江苏省城市医生晋升副高级资格前短期或不需到城乡基层医疗机构服务审核认定表
| 单 位： |
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| 姓 名 |
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性别 |
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申报级别 |
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| 申报专业 |
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申报资格 |
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| 服务情况：（请在□中打√） |
| □已完成服务 |
服务机构1 |
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| 起止时间1 |
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| 服务机构2 |
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| 起止时间2 |
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| 服务机构3 |
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| 起止时间3 |
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| 累计时间 |
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| □不作要求 |
﹡□ 已参加援外、援疆、援藏、扶贫、支援西部开发 |
| ﹡□ 曾在乡镇或街道卫生院、部队卫生所（队）、企事业卫生所（室）或一级医疗卫生机构工作满1年及以上 |
| ﹡□ 已参加抗震应急救灾或灾后重建满3个月及以上 |
| □ 申报专业按规定作短期服务或不需服务 |
| □ 工作单位性质或级别按规定不需服务 |
| □ 其他情况（请说明）： |
| 备 注 |
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| 单位意见 |
审核人签名: |
省辖市卫生局人事或医政 |
印 章 |
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| 单位印章 |
部门意见 |
年 月 日 |
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| 年 月 日 |
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| 注：本表由申报副主任（中）医师资格但未提供《江苏省城市医生到城乡基层医疗卫生机构服务情况鉴定表》的城市医生填写，单位和省辖市卫生局人事或医政部门审核后提交，“不作要求”一栏中在方框前注“﹡”的由人事部门审核盖章，其他由医政部门审核盖章。一式二份,一份提交评审,另一份由市卫生局留存。 |
