宁波市市级医疗机构临床医生晋升职称前
到农村(社区)服务情况登记表
| 本人基本情况 |
姓名 性别 出生年月 从事专业 |
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| 学历 现专业技术职务 取得时间 |
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| 所在单位及科室： |
| 到农村（社区）服务情况（由本人填写，包括服务时间、地点等）： |
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| 本人签名： 年 月 日 |
| 派 遣 |
医务科盖章 经办人签名： |
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| 单 位 |
年 月 日 |
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| 医 务 |
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| 科 证 |
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| 明 |
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| 派 遣 |
分管领导签名： |
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| 单 位 |
年 月 日 |
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| 分 管 |
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| 领 导 |
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| 意 见 |
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备注：1、临床医生晋升职称前到农村（社区)服务是各级卫生行政部门下达的一项重要任务，根据省卫生厅（浙卫发〔2004〕95号)和宁波市卫生局（甬卫发〔2004〕131号)等文件规定，临床医生晋升副主任医师和主任医师以前，每个阶段到农村（社区)服务的累计时间在2个月以上，这是晋升高一级职称的必备条件。
2、有关单位和人员须对上述登记情况的真实性负责。
3、此表与浙江省城市医疗机构卫生技术人员到农村医疗机构定期工作鉴定表一并上交。
