评审卫生技术职务任职资格情况简表（样表）
填报单位：（盖章） 拟评审资格： 上级职改部门审查（盖章）
| 姓名 |
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性别 |
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民族 |
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出生年月 |
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现所在单位及岗位 |
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| 参加工作时间 |
年 月 |
从事本专业工作年限 |
年 |
现从事专业 |
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行政职务 |
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| 现任专业技术职务 |
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取得资格时间 |
年 月 |
聘任时间 |
年 月 |
| 学习经历（限中专以上 |
毕业学校 |
毕 业时 间 |
专 业 |
学制 |
学历 |
学位 |
外 |
语 |
等 |
合格证 |
分 数 |
考 试 |
| ） |
语 |
种 |
级 |
时 间 |
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成 |
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国 家 |
省 级 |
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绩 |
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计算机考试成绩 |
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考试时间 |
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临床技能考试成绩 |
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考试时间 |
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本单位 |
单 位 推 荐 意 见 |
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本系列 |
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本级职 |
| 任现 |
年 度 |
考核结果 |
本单位同级职务人数 |
本人在同级人员中的排列名次 |
务空岗 |
定量计分结果 |
考核推荐小组 |
单位正式推 |
| 职以 |
数 |
排 序 |
投票结果 |
荐排列名次 |
| 来考 |
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总计分 |
排列 |
投票 |
同意 |
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| 核情 |
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名次 |
人数 |
票数 |
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| 况 |
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评审 |
正常晋升：□ 破格晋升：破总专业年限 □ 破学历 □ |
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类型 |
破台阶年限 □ 破限额 □ |
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继续教 |
年 度 |
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育学分 |
一类学分 |
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| 任职 |
出勤日 |
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诊治病人数 |
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二类学分 |
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| 近五 |
病历数 |
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住院 |
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甲级病历 |
% |
参加万名医师支援农村建设情况 |
基层单位名称 |
工作时间 |
| 年来 |
病历 |
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手术 |
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术者或第一助手台次 |
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台次 |
大中型手术台次 |
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任现 |
名 称 |
发表刊物及时间 |
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职后 |
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发表 |
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主要 |
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论著 |
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论文 |
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（限 |
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第一 |
| 工 |
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作者 |
国 |
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| 作 |
论文 |
家 |
| 简 |
） |
级 |
| 历 |
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省 |
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| 任现职后主要专业技术成绩（对照评审条件填写） |
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级 |
| 获专业 |
名 称 |
授 予 机 关 |
授 予 时 间 |
| 技术荣 |
| 誉称号 |
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| 社会 |
学术团体名称及兼任职务 |
起 止 时 间 |
| 学术 |
| 团体 |
| 兼职 |
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| 单位人事部门 |
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公示后单位 |
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| 负责人签字 |
负责人签字 |
