2012江西卫生人才网泌尿外科副高专业技术资格考试辅导复习

病历摘要：患者男，69岁。排尿不出16小时，下腹胀痛，坐立不安，于22时急诊就医。四年前始出现尿频，夜尿2～4次。三天前出现畏寒、发热，尿道有烧灼感，排尿困难加重。平日劳动后有心悸、气促。既往有高血压病10年，平时血压23／13kPa(172／98mmHg)左右，最高达28／14kPa(210／106mmHg)。无外伤史。体检：T38.4。C，P98次／分，R26次／分，BP24／13kPa(180／98mmHg)，皮肤干燥、弹性差，右肾区叩痛，膀脱区膨隆。

详细阅读病历摘要，可归纳出以下特点：①老年男性病人；②以排尿异常为主诉，突出的是尿频，逐渐发展为排尿困难，以至排尿不出16小时：⑧伴有感染现象；④无血尿病史和外伤史：⑤有高血压病史10年；⑥体检有血压高，膀胱区膨隆，皮肤干燥、弹性差；⑧22时急诊就医。

提问：在急诊室应尽快作什么处理？

A.导尿后留置导尿管

B.导尿后不留置导尿管

C．肌注阿托品

D.肌注新斯的明

E．肌注速尿

F．肌注镇静剂

在急诊室处理问题一般应遵循三条基本原则：一是首先处理对病人生命有威胁的疾患；二是尽快处理给病人带来最大痛苦的疾患；三是及时处理伴随的疾患和预防原有疾患的发展或可能发生的新疾患。根据病史和体征，该病人最突出的问题是排尿不出16小时所致的下腹胀痛，膀胱区膨隆。假如考生在临床上亲自接诊过尿潴留的病人都会留下深刻印象，此时的病人非常痛苦，坐立不安，有些病人还出现烦躁。因此，在急诊室应尽快排空尿液。就排空尿液的问题命题者提出了两种方法，一种是导尿后留置尿管；另一种是导尿后不留尿管。虽然诊断尚未明确，但对老年尿潴留病人第一次导尿后往往难以马上恢复自解小便的功能，常需引流一段时间并同时进行治疗，才有可能逐渐恢复自解小便，导尿后即拔管是不妥的。肌注阿托品是错误的，阿托品为胆硷能抑制剂，可解除因副交感神经兴奋所引起的平滑肌痉挛与内脏绞痛，但病人下腹胀痛是因尿潴留致膀胱过度充盈所引起，而尿潴留的原因中，有相当大的部分是膀胱颈及近侧尿道的平滑肌收缩所致，此部分平滑肌主要是受交感神经支配而不是副交感神经支配，因此，用解副交感的阿托品无效，反而相对地增强了膀胱颈与后尿道括约肌的张力，并使逼尿肌张力减低，使排尿更加困难。新斯的明其有抗胆硷酯酶作用，能引起副交感神经兴奋，使膀胱逼尿肌收缩而促进排尿，但由于尿潴留的原因尚不明确，在多数情况下，急性尿潴留是由于下尿路梗阻所引起，而由膀胱逼尿肌无力引起的可能性很小，因此，用新斯的明不仅不能解除尿潴留，反而可能增加病人的痛苦。静注或肌注速尿同样错误。该病人并不是少尿或无尿，而是有尿排不出，用速尿只能更增加病人的痛苦。病人出现烦躁，将随着尿潴留的缓解而逐渐消失，故不必用镇静剂。

提示：血白细胞13.0×10[~9.gif]／L，中性粒细胞0.78，胸片见心影仍大。