单位： 申报层次（正/副高）：
医院级别： 乡镇或边远贫困山区（是/否）：
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专 业 组 |
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序 号 |
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地 区 |
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出生年月 |
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参工时间 |
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行政职务 |
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本 专 业
学 历 |
学 历 |
毕业时间 |
学 制 |
学 校 |
学习专业 |
是否脱产 |
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| 现从事专业 |
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现技术职称 |
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取得资格时间 |
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聘任时间 |
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计算机考试
级别及成绩 |
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外 语考试
级别及成绩 |
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留学国及时间 |
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是否锻炼 |
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国务院
特殊津贴 |
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省优专家 |
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学术技术
带 头 人 |
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劳动模范 |
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| 副高考试分数 |
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副高考试年度 |
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近三年继续
教育平均学分 |
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| 参加何种学术团体及职务 |
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| 任 现 职 以 来 专 业 工 作 时 间、工 作 量、带 教 等 业 务 工 作 情 况 |
| 一、本专业工作时间（周数/年）诊治（预防控制）人数（人次/年）等业务工作情况描述 |
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时 间 |
名 称 |
例数 |
本人作用 |
| 二、诊治疑难危重病例 |
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| 三、实施较大手术 |
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| 四、开展新技术 |
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| 五、处理突发公共卫生事件 |
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| 任 现 职 以 来 获 奖 科 研 项 目 情 况 |
| 获 奖 项 目 |
获奖名称 |
获奖等级 |
排名 |
年度 |
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| 公 开 发 表 论 文、论 著 情 况 |
| 类别 |
文章（著作）名称 |
所在栏目 |
杂志（出版社）名称 |
排名 |
刊号 |
年月 |
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| 近五年年度考核结论 |
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单位
审查
意见 |
情况属实，同意申报。
审核人：
（盖章）
年 月 日 |
市州
卫生
行政
部门
审核
意见 |
以上填报内容与网络申报信息一致。
审核人：
（盖章）
年 月 日 |
注：1.学术技术带头人应填至市（州）、厅级以上，如市带头人、省后备人选等；
2.获奖项目应填入县级以上项目，论文奖项一般不填入栏目；
3.论文、论著"类别"栏填A或B类；
4.首页须双面印制。
