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河南省登封市2015《医师执业证书》补发申请表

2015-10-08 18:50
大号

河南省登封市于10月8日发布了2015《医师执业证书》补发申请表,医学教育网整理如下:

姓名   性别   出生年月  

民族   学历   证书遗失时间  
毕业学校  
工作单位  
医师执业证书编码  
所登报刊名称、日期  
类别   级别  
执业机构
意见



负责人: 公 章
年 月 日
省级
卫生行政部门意见



负责人: 公 章
年 月 日
备注  
               

注:申请时须提交下列材料:

1、《医师执业证书》补发申请表一式两份;

2、在省辖市级以上公开发行的报刊上刊登的作废声明原件及复印件;

3、《医师执业注册申请审核表》原件及复印件;

4、身份证原件及复印件;

5、近期免冠正面二寸彩色照片3张。

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