实验室检查

    血液检查　血液学检查可提示有肾脏疾病。贫血（尤其是促红细胞生成素缺乏引起的正常细胞正常色素性贫血）可能是肾衰的线索，但必须排除许多其他原因（如肿瘤，全身炎症性疾病）。红细胞增多症可见于肾细胞癌或多囊肾，但首先应该考虑更常见的原因。

    血清生化在肾功能障碍时往往不正常，但其变化是非特异性。例如，高钠血症的最常见原因是感觉迟钝的病人摄水量不足引起，但也可由于小管间质性疾病肾脏浓缩功能缺陷水大量丢失（如肾性尿崩症，高钙性或失钾性肾病）引起。血清重碳酸盐在肾脏疾病代谢性酸中毒，乳酸酸中毒或酮症酸中毒时均可下降。在无急性肌肉损伤时，血清肌酐持续升高是肾功能障碍的非常特异的指标（见下文肾功能测定）。

    尿液分析　尿液分析对查明泌尿生殖系统本身的疾病最为有用。包括尿沉渣镜检和蛋白，糖，酮体，血，亚硝酸盐及白细胞酯酶的定性检测。在标准条件下，尿中溶质浓度（渗透浓度或比重）或尿pH值可能具有诊断意义。无症状病人的常规尿液分析很少有阳性结果，故很少作额外的试验或改变治疗。仅在妊娠妇女，应过筛菌尿（以防止胎儿和母亲出现严重后果）和蛋白尿（以发现先兆子痫）。常规尿液分析约有2%的菌尿病人漏诊，推荐代之定量尿培养。反复测定首次晨尿的亚硝酸盐，对尿培养阴性的妊娠后期妇女是经济而有效的检测方法。

    使尿液经过一个膜滤器后可分离并浓集尿中的颗粒成分，需采用专门的显微镜染色技术，但可提供永久记录。通常收集10~15ml新鲜尿，慢速（1500r/min）离心5分钟后弃去上清液。离心管底部的残留物置于体积固定的特制玻璃池内即可清晰看到，但普通的载玻片和盖玻片已可满足使用。先用低倍镜在弱光下扫视几个视野，然后增强光线，在高倍镜下识别特异的细胞和管型。对这些有形成分进行半定量测定的方法是采用每个高倍镜视野或低倍镜视野计数（例如，10~15个白细胞/高倍镜视野）。

    正常尿中含有少量从整个尿路中脱落下来的细胞和其他有形成分。有病时这些细胞增多，并可能有助于定位和损伤的类型。女性尿液中含有生殖道细胞。男性每高倍镜视野（400X）＞1个白细胞，红细胞或上皮细胞，即＞1000个细胞/ml；或者女性每高倍镜视野＞4个白细胞，即＞4000个细胞/ml离心尿提示有泌尿系统疾病。白细胞数过多表示有感染或其他炎症性疾病。有症状的病人尿中白细胞＞10个/μl时强烈提示菌尿。离心尿沉渣中偶然发现细菌并非必是尿路感染。但是如果在未离心的新鲜尿标本中发现细菌，并且尿培养菌落计数（CFU）＞105 /ml，则支持尿路感染，而不是标本污染。

    红细胞数过多表示肾脏或尿路某个部位有感染，肿瘤，结石或炎症。但当异形红细胞≥80%（形态学变化多种多样）时，血尿很可能源自肾小球。在某些临床情况红细胞形态分析是不可靠的，例如强制性利尿，肾小球肾炎伴大量血尿或肾功能不全时均可见均一形红细胞尿。IgA肾炎是肾小球性血尿的常见原因，其尿红细胞形态可呈混合性。最近识别的棘红细胞（有一个或多个突起的不同形态和大小的环状红细胞）是反映肾小球性出血更特异的标志。研究表明如果尿红细胞有5%是棘红细胞，就可诊断肾小球疾病，其敏感性（71%）和特异性（98%）均较高。

    当各种盐类（如草酸盐，磷酸盐，尿酸盐）或药物（如磺胺）的浓度或尿pH值超过其溶解度时便可出现结晶。

    尿沉渣中发现管型（即粘蛋白圆柱形物质，内含有细胞成分，蛋白和脂肪小滴）对区分原发性肾脏疾病和下尿路疾病十分重要。

    蛋白尿用市售测试片可简单而快速地检测。这种方法对白蛋白，大多数肾脏疾病出现的主要蛋白质的灵敏度高达5~20mg/dl，但对球蛋白和粘蛋白灵敏度稍差，而对本-周蛋白可能呈阴性反应。电泳，免疫电泳和放射免疫方法也可分离或定量测定各种尿蛋白。

    产生蛋白尿的主要机制是正常或异常蛋白质的血浆浓度升高（溢出性蛋白尿，如骨髓单核细胞性白血病时的溶菌酶尿，本-周蛋白尿）；肾小管细胞分泌增多（Tamm-Horsfall蛋白尿）；肾小管对正常滤过蛋白的重吸收减少；肾小球毛细血管通透性改变导致蛋白滤过量增加。

    成人的蛋白尿通常是在常规体格检查时偶然发现。蛋白尿可以是间歇性的，直立性的（仅在直立时出现）或经常性的（持续性的）。大多数间歇性或直立性蛋白尿的病人，肾功能并无任何减退，50%左右的蛋白尿可在数年后转阴。而持续性蛋白尿严重得多。大多数病人尽管病情平缓，没有肾脏疾病的其他证据（如镜下血尿），但蛋白尿却存在多年，有不少人出现尿沉渣异常和高血压，少数进展至肾衰。

    测定尿蛋白排出量对诊断和随访特别是持续性蛋白尿有用。可测定24小时总的蛋白排出量（正常＜150mg/d），或随机采集尿液测定其蛋白与肌酐之比（正常＜0.2）。大量蛋白尿（每日＞2g/m2 或蛋白与肌酐之比＞2）见于引起肾病综合征的肾小球疾病。

    在主要累及肾小管间质部位的疾病（例如肾盂肾炎，镇痛剂肾病，良性肾硬化，高钙血症性和缺钾性肾病）蛋白尿常常少量，间歇性或无蛋白尿。

    运动性蛋白尿有时见于慢跑者，马拉松跑和拳击运动员，并伴有儿茶酚胺升高和血红蛋白尿，血尿甚至肌红蛋白尿。

    对葡萄糖尿用试纸法测尿糖既特异又十分敏感，可测出低达100mg/dl（5.5mmol/L）的葡萄糖。葡萄糖尿最常见的原因是糖尿病高血糖症，但肾脏的葡萄糖转运正常。如果葡萄糖尿持续存在，血糖浓度正常，应考虑肾小管功能障碍。

    对酮尿用试纸法检测乙酰乙酸的灵敏度高于丙酮，但对β-羟丁酸无反应。酮尿常是非特异性的，乙酰乙酸，丙酮和β-羟丁酸均可随尿排出。在尿中能检测出这三种化合物的任何一种，一般可诊断酮尿。酮尿提供代谢性酸中毒原因的线索。它见于饥饿，未控制的糖尿病，偶见于酒精中毒，并非泌尿系统疾病本身所特有。

    对血尿用试纸法测游离血红蛋白和肌红蛋白是敏感的。试纸法阳性而镜检红细胞阴性时提示血红蛋白尿或肌红蛋白尿——是诊断急性肾衰病因的重要线索。

    亚硝酸盐尿可根据尿中某些细菌作用下硝酸盐（来自饮食的代谢产物）转变成亚硝酸盐，用试纸法测定。正常尿测不出亚硝酸盐。菌尿明显时，当尿在膀胱内≥4小时80%的病例结果阳性。因此阳性结果是反映菌尿的可靠指标，但阴性结果并不能排除菌尿。菌尿但该试验阴性的原因包括尿在膀胱内停留时间不足以使硝酸盐转变为亚硝酸盐；尿中硝酸盐排泄量少；尿中缺少使硝酸盐转变为亚硝酸盐的酶的某些病原体以及细菌酶直接将硝酸盐还原成氮。

    白细胞酯酶见于白细胞的嗜苯胺蓝性或基本的嗜中性颗粒中。它的发现表示存在白细胞，代表有菌尿，但实际上它提示任何原因所致的炎症，其中细菌感染最为常见。在尿液过度浓缩，糖尿，尿胆素原，盐酸苯偶氮吡胺，呋喃妥因，利福平和大量维生素C存在时可出现假阴性。

    渗透浓度系尿中溶质的总浓度。用mOsm/kg（mmol/kg）表示。可用渗透压计测定。正常尿的渗透浓度根据循环中抗利尿激素的滴度和尿溶质排出率而介于50~1200mOsm/kg之间。尿浓缩能力丧失虽是检测肾功能障碍的敏感指标，但在随意排出的尿中测定渗透浓度（或比重）时，仅当其测定值＞700mOsm/kg（比重＞1.020）时才有价值，能排除明显的肾小管间质疾病。较低的渗透浓度正常与否，要视机体原先的水化状态而定。

    尿比重可用尿比重计测定或用折射指数（折射计）估计或用比重试剂条方法。尽管与渗透浓度不是线性相关，但临床应用堪称满意，除非有大量葡萄糖或高分子量溶质如蛋白质或有机碘化物（放射造影剂）存在。比重试剂条法无需对上述物质进行校正，这与尿比重计和折射计测得的值过高，而渗透浓度值过低不同。

    尿pH可用浸泡过不同染料的试纸测定。当pH值为5~9时会呈现不同的色泽。尽管这是常规检查，但不能识别或排除泌尿系统疾病。它常有助于识别尿镜检下发现的各种结晶。使用尿pH计测定pH值，对诊断远端肾小管酸中毒很有用。在酸负荷后尿pH值超过5.5时提示该病。其他类型肾脏病病人的尿pH值通常在相对正常的范围内变化，尽管他们排出可滴定酸和氨的能力可能下降。

    定量尿培养　必须采集未受其他污染的膀胱尿作为培养标本。可直接采用尿道导尿管或耻骨上膀胱穿刺抽取法。用无创性技术收集清洁中段尿和定量培养法常常可获足够的信息而无用受器械之危。在解释尿菌落数时，必须考虑病人的临床表现。

    定位判断基于来自输尿管的细菌而推断肾脏感染。大多数膀胱菌尿症的病人没有组织受侵袭的证据，对采用适当的抗菌治疗易见效（除非有尿路梗阻）；不必查明感染发生的部位。但对经常反复感染复发的病人，查明感染的部位有助于揭示病因，并可导致不同的治疗。膀胱冲洗法可能是最好的定位方法，因为不必进行膀胱镜检查和输尿管插管。<医学教育网收集整理>