概述
原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是指来源于肝细胞的肝细胞癌和来源于肝内胆管上皮细胞的胆管细胞癌，以及来源于二者的混合型肝癌。其中肝细胞癌占85%.肝癌发病率在男性为第三位，仅次于胃癌及食管癌，女性则为第四位。本病可发生于任何年龄，以40-49岁为多，男女之比为3-5：1.
流行病学
在国外，原发性肝癌的发病率在非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋沿岸地区明显高于其他地区，而欧、美、大洋州发病率较低。在我国，每年约有11万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的45%，江苏启东和广州扶绥的发病率最高男女性别之比为3-5：1，发病年龄因地理位置不同而有差异。在高发地区，一般发病年龄较轻，多在30-40岁，在低发区，平均年龄为52-59岁。值得注意，世界各地的发病率均有上升趋势。
病因和发病机制
原发性肝癌的病因至今尚未确定。多认为与多种因素综合作用有关：
一、病毒性肝炎临床上原发性肝癌患者约三分之一有慢性肝炎史。病毒性肝炎与肝癌有关系的已涉及乙型（HBV）、丙型（HCV）与丁型（HDV）3种。尽管HBV与肝癌的关系已研究多年，目前仍仅是一些线索提示其与肝癌关系密切。
二、肝硬化原发性肝癌合并肝硬化的发生率很高。病理检查显示乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化易发生癌变。在欧美国家，肝癌常发生在酒精性肝硬化的基础上。
三、黄曲霉毒素我国资料曾一再提示肝癌高发于潮湿地带，尤其是食用玉米、花生多的地区，这是因为黄曲霉菌产生的黄曲霉素的代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈的致癌作用。值得重视的是不少资料提示黄曲霉毒素与HBV有协同作用。
四、饮用水污染在肝癌高发区如江苏省启东县和海门县、上海的南汇县、广西的扶绥县等均提示饮用宅沟水、塘水者其肝癌死亡率明显高于饮用井水者，尤其饮用深井水者肝癌死亡率最低。至于水中的致癌物质，目前尚未完全弄清。近年由于水质分析技术的进步，已发现水中有百余种有机物为致癌、促癌和致突变物。饮水中的有机致癌物有：六氯苯、苯并芘、多氯联苯、氯仿、二溴乙烷、二溴乙烯等。
五、其它致病因素1.寄生虫病；2.遗传因素如血红蛋白沉着病；3.性激素；4.化学物质如亚硝酸类、偶氮芥类、有机氯农药等。
病理改变
一、大体形态分型
1.块状型 癌块直径在5cm以上，超过10cm者为巨块型。此型又可区分为单块、多块和融合块状3个亚型。肿块边缘可有小或散在的卫星结节。此类易发生坏死，引起肝破裂。
2.结节型 癌结节最大直径不超过5cm.此型又可区分为单结、多结节和融合结节3个亚型。结节多数在肝右叶，有时结节旁有细小的癌结节。常伴有肝硬化。
3.弥漫型 癌结节较小，弥漫地分布于整个肝脏而与肝硬化不易区别。此型最少见。
4.小癌型 单结节肿瘤直径＜3cm，或相邻两个癌结节直径之和＜3cm.患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后降至正常。
二、细胞分型
1.肝细胞型 大多型肝硬化。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦而无间质成分。癌细胞有向血窦内生长趋势。
2.胆管细胞型 细胞呈立方或柱状，排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。癌细胞多来自胆管上皮，也有来自大胆管的。此型少见。
3.混合型 部分组织形态似肝细胞，部份似胆管细胞，有些癌细胞呈过渡形态。
三、转移途径
1.血行转移 肝内血行转移发生最早，最常见。可侵犯门静脉并形成瘤栓。瘤栓脱落在肝内可引起多发性转移病灶，门静脉主干瘤栓阻塞可引起门静脉高压和顽固性腹水。肝外转移最多的是肺，还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。
2.淋巴转移 局部转移到肝门淋巴结最常见，也可转移到主动脉旁、锁骨上、胰、脾等处淋巴结。
3.种植转移 偶尔发生，如种植于腹膜、膈、胸腔等引起血性腹水、胸水，女性尚可有卵巢转移癌。
临床表现
原发性肝癌起病隐匿，早期症状不明显。早期病例无任何临床表现，经甲胎蛋白普查而检出者称为亚临床肝癌。自行就诊患者多已到中晚期，其主要特征如下：
（一）肝区疼痛 右上腹疼痛最为常见，为本病的重要症状、疼痛为持续性或间歇性，多呈钝痛或胀痛，随着病情发展疼痛加剧而难以忍受。肝区疼痛部位与病变部位密切相关，病变位于肝右叶表现为右季肋区疼痛，位于肝左叶则表现为剑突下区痛。如肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放散至右肩或右背；向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因为肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征则为肝包膜下癌结节破裂出血、或向腹腔内破溃引起腹腔内出血及腹膜刺激所致。
（二）肝脏肿大 肝肿大呈进行性、质坚硬、表面凹凸不平，有大小不等的结节或巨块，边缘钝而整齐，触诊时常有程度不等的压痛，肝癌突出右肋弓下或剑突下时，相应部位可见局部饱满隆起，如癌肿位于肝的横膈面，则主要表现横膈局限性抬高而肝下缘可不肿大，位于肝表面接近下缘的癌结节最易触及，有时患者可自己发现而就诊。
（三）血管杂音 由于肝癌血管丰富而迂曲，动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉，约有半数病人可以在相应部位听到吹风样血管杂音，此体征颇具诊断价值，但对早期诊断意义不大。
（四）门静脉高压征象 肝癌多伴有肝硬化，故常有门脉高压的表现，脾大尚可因门静脉或脾静脉内癌栓形成，或肝癌压迫门静脉或脾静脉引起。腹水为晚期表现，门静脉及肝静脉的癌栓可加速腹水的生长，腹水一般为漏出液，血性腹水多为癌肿向腹腔破溃所致，亦可因腹膜转移而引起。
（五）黄疸 常在晚期出现，多由于癌肿或肿大的淋巴结压迫胆管引起胆道梗阻所致。近来发现肝细胞癌可侵犯胆道而致梗阻性黄疸及胆道出血。黄疸亦可因肝细胞损害而引起。
（六）恶性肿瘤的全身表现 患者常有进行性消瘦、乏力、食欲不振、腹胀、腹泻、营养不良和恶病质等。
发热相当常见、多为持续性低热、一般在37.5-38℃左右，也可呈不规则或间歇性及持续性高热。表现可似肝脓肿，但发热前不伴有寒战，应用抗生素治疗无效。发热与肿瘤坏死物的吸收、癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎，因抵抗力减低并发其它感染有关。
（七）伴癌综合症 部分患者表现为①低血糖症。发生低血糖的原因很多，肝癌细胞能异位分泌胰岛素样物质，肿瘤贮存糖原过多、抑制胰岛素酶生成、或分泌胰岛β细胞刺激因子而使血糖降低。②红细胞增多症。其原因可能为红细胞生成刺激素增多所致，约10％患者出现此征。③高钙血症，其发生可能与肝癌组织分泌异位甲状旁腺激素有关，肝癌伴发高钙血症与肿瘤骨转移时的高血钙不同，后者伴有高血磷且临床上常有骨转移征象可助鉴别，肝癌伴发高血钙症时，可出现高血钙危象，如嗜睡、精神异常、昏迷等，常易误诊为肝性脑病或脑转移，④其它：尚可出现肝卟啉症；异常纤维蛋白原血症；血小板增多症；高脂血症等。
（八）转移灶症状 如发生肺、骨、脑、胸腔转移，可产生相应症状。
实验室及其他检查
一、肿瘤标记物的检测
（一）甲胎蛋白 是胚胎期肝细胞和卵巢黄囊产生的一种蛋白，出生后一周即消失，当肝细胞癌变后又获得合成此蛋白的能力（称返祖现象）。虽在孕妇、新生儿、部分睾丸或卵巢胚胎性癌及部分慢性活动性肝病患者中可检出此种蛋白，但鉴别诊断不难。从病理类型看，胆管细胞癌，高分化和低分化肝细胞癌，或已坏死液化者均可呈阴性，因高分化的肝癌细胞很少产生或不产生AFP，分化很差的肝癌细胞也不产生AFP，而中度分化的肝癌细胞，能合成AFP.因此AFP对肝癌诊断的阳性率差别很大，一般约为60－70％，因此必须动态观察，尤有价值。
常用的检查方法有三种①反向间接血球凝集法（血凝法）。②放射火箭电泳自显影法（火箭法）。③放射免疫测定法（放免法）。血凝法和火箭法灵敏度高，但假阳性率也随之增高。血凝法简便易行，可用于普查。放免法为精确微量定量法，可测出＜40ug/L（20ug/ml）以下的微量AFP，放免法AFP正常值＜20ug/L.动态观察AFP的含量，可在症状出现以前8个月或更早发现肝癌，并可与其它假阳性病例相鉴别。在排除活动性肝病、生殖腺胚胎瘤和妊娠情况下，若AFP定量＞500（或400）ug/L持续4周，或定量＞200ug/L持续8周，或AFP由低浓度逐渐升高不降，则可诊断原发。
（二）r－谷氨酰转肽酶同工酶二、超声波检查B型超声检查可呈光团或实性暗区，当肝癌坏死液化时则呈液性暗区。B型超声可测出2－3厘米以上的肝癌，对早期定位诊断甚有价值。已成为诊断的主要手段之一。因其属无创性检查，且价格较廉，故易为患者接受。彩色多普勒血流成像（DCFI）有助于鉴别病变的良恶性质。
三、电子计算机X线体层显像能较灵敏地分辩组织密度的差异，肝癌的CT图象通常表现为边缘模糊大小不等的密度减低阴影（低密度区）。但也有少数肝癌密度与正常肝组织相似，或出现与其它占位性病变相似的间接征象，如肝脏外形局部隆起，肝门移位，邻近器官移位，门静脉增粗及密度减低区（癌栓）等。目前的CT已可检出2厘米左右的肝癌，阳性率在90%以上。
四、X线肝血管造影经皮穿刺选择性腹腔动脉及超选择性肝动脉造影已广泛应用于临床，诊断意义较大，可显示1－2厘米的癌结节。肝动脉造影可显示①供应肿瘤的肝动脉增粗，②新生肿瘤血管管径粗细不规则、排列紊乱，③肿瘤区的血管移位和血管受侵。血管移位包括：血管弧型移位、包绕、伸直等改变。血管受侵则示血管壁不规则，④肝动脉—门静脉交通，门静脉早期显影，⑤在动脉相后期出现血池，呈不规则的小点状或斑点状致密影，⑥肿瘤染色（Tumor Stain）是毛细血管期实质相所显示的肿瘤形态，⑦实质相的透亮影（低密度区），系肿瘤坏死液化所致，⑧门静脉癌栓，显示门静脉内有透亮影（充盈缺损）。以上特点不仅可作准确的定位诊断且有鉴别诊断的价值，为早期诊断及指导手术的重要手段。
五、放射性核素肝扫描核素肝扫描对肝内占位性病变具有诊断价值，常用核素189金、99锝、131碘玫瑰红等，静脉注射后进行肝扫描，在病灶处显示稀疏缺损区，称为阴性扫描。r－闪烁照相及ECT，可使图象清晰，分辨率提高。目前核素扫描仅能显示直径在3－5厘米以上的肝癌，且无特异性，仅能作诊断的参考。用核素113铟作血池扫描及亲肿瘤的核素67镓、75硒或用核素131标记的特异性单克隆抗体，如AFP单克隆抗体等阳性扫描可进一步提高诊断准确率。
六、磁共振图象（MRI）
是一种新诊断技术，磁共振可发现小于1.5厘米的癌灶及转移灶，且MRI无电离辐射。无需造影剂及可以三维成像，故优于CT检查。但磁共振价格昂贵，目前尚不能广泛应用于临床。
七、肝穿刺活体组织检查有一定的局限性和危险性，故过去的活检在临床上已很少使用，近来可在超声引导下用细针穿刺病变部位吸取组织、并发症少，取得组织代表性好。
八、剖腹探查对可疑有肝癌的病例，经上述检查仍不能证实或否定时，如患者情况许可，应进行剖腹探查。剖腹探查能全面了解肝脏情况，决定手术治疗方案。
诊断
2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订的肝癌临床诊断标准：
1.AFP大于400ug/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，肝脏明显肿大、质硬、有结节肿块，影象学检查有肝癌特征的占位性病变。
2.AFP小于等于400ug/L，排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，有两种影象学检查有肝癌特征的占位性病变，或两种肝癌标志物阳性及一种影象学检查有肝癌特征的占位性病变。
3.有肝癌的临床表现，并有明确的远处转移灶，并排除继发性肝癌者。
鉴别诊断
一、继发性肝癌许多肿瘤可能转移至肝脏。西方国家继发性肝癌远较原发性肝癌为多。继发于胃癌者最为多见，其次为肺、胰、结肠、泌尿生殖道和乳腺癌等，应注意鉴别。继发性肝癌一般病情发展相对缓慢，多数有原发癌的临床表现，甲胎蛋白检测为阴性。与原发性肝癌的鉴别，确诊的关键在于找到肝外原发癌灶。
二、活动性肝病及肝硬化急慢性活动性肝炎可出现一过性甲胎蛋白增高，应作甲胎蛋白动态观察及转氨酶测定。如（1）二者动态曲线平等或同步，或GPT持续升高至正常的数倍，则活动性肝病可能性大，（2）如二者曲线分离，甲胎蛋白升高，GPT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。
原发性肝癌与肝硬化鉴别常有困难，若肝硬化患者短期内出现肝区疼痛，肝脏较前增大，质硬的结节，甲胎蛋白增高（既使是低浓度增高），肝萎缩变形而影像学发现占位病变，发生癌变的可能极大，应及时作B型超声及肝血管造影以明确诊断。
三、肝脓肿肝脓肿有发热、白细胞增多等炎性反应，脓肿相应部位的胸壁常有局限性水肿，压痛及右上腹肌紧张等改变。超声波多次检查可发现脓肿的液平段或液性暗区，但肝癌液性坏死亦可出现液平段，应注意鉴别，必要时可在压痛点作细针穿刺。抗感染药物治疗为较好的鉴别诊断方法。
四、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，及来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤，也可在右上腹出现包块。可借助超声波区别肿块的部位和性质，甲胎蛋白检测多为阴性，鉴别困难时需剖腹探查才能确诊。
五、肝非癌性占位性病变肝海绵状血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性肝良性占位病变可借助CT、MRI和彩色多普勒检查，必要时剖腹探查。
