概述

　　葡萄球菌肺炎（staphylococcal pneumonia）是由葡萄球菌所引起的急性肺部化脓性感染。是CAP的重要病原体，其中金黄色葡萄球菌是重症CAP的致病性病原体。病情较重，常发生于有基础疾病的病人，如糖尿病、血液病（白血病、淋巴瘤、再障等）、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒以及原已患有支气管-肺病者。儿童患流感或麻疹时，葡萄球菌可经呼吸道而引起肺炎，若未予恰当治疗，病死率较高。皮肤感染灶（痈、疖、毛囊炎、蜂窝组织炎、伤口感染）中的葡萄球菌亦可经血循环而产生肺部感染，细支气管往往受阻而伴发气囊肿，尤多见于儿童患者。脓肿可以溃破而引起气胸、脓胸或脓气胸，有时还伴发化脓性心包炎、胸膜炎等。

　　病因和发病机制
    葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌）。致病性葡萄球菌可产生多种毒素与酶，如溶血毒素、杀白细胞素、肠毒素等，具有溶血、坏死、杀灭白细胞、痉挛血管的作用。葡萄球菌的致病力可用血浆凝固酶来测定，阳性者致病力较强。随医院感染的增加，凝固酶阴性葡萄球菌引起的肺炎也不断增加。耐甲氧西林金葡菌（MRSA）感染的肺炎也曾有暴发流行的报道，病死率高。

　　病理改变
    主要特点是化脓性改变。经呼吸道吸入的肺炎呈大叶性分布，也可表现为一侧或双侧广泛的、融合性支气管肺炎。支气管及肺泡破裂使气体进入肺间质，并与支气管相通。组织学显示肺泡内浆液性脓性渗出，肺泡壁化脓性破坏，形成大小不等的脓腔。血源性金葡菌肺炎常继发于金葡菌菌血症或脓毒血症，败血性细菌栓子引起多发性细小动脉栓塞，致双肺呈散在性多发性化脓性炎症，或发展成多发性肺脓肿。

　　临床表现

　　一、症状本病起病多急骤，有高热，体温多高达39-40℃、寒战、胸痛，痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状。毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体质衰弱，精神萎靡，病情重笃者可早期出现周围循环衰竭。院内感染病例起病稍缓慢，但亦有高热、脓痰等。老年人症状多不明显。若为血源性所致，中毒症状更严重，并有皮肤、软组织感染史或外伤、烧伤、静脉导管感染史。，脓痰少见。

　　二、体征早期体征可正常，常与严重的中毒症状或呼吸道症状不平行，其后可出现两肺散在湿罗音病变较大或融合时可有实变体征。病变累及胸膜时，有胸腔积液或液气胸体征。血源性葡萄球菌肺炎可有肺外（如骨关节、心包）等牵涉病灶。静脉吸毒者多有三尖瓣赘生物，可闻及心脏杂音。

　　实验室及其他检查

　　一、血常规血白细胞计数增高，可高达50×109／L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒。

　　二、病原学检查血、痰、胸液涂片及培养（在未使用抗生素以前采取标本）。痰涂片革兰染色可见大量成堆的葡萄球菌和脓细胞，白细胞内可见革兰阳性球菌。血培养对血源性感染者阳性率高。

　　三、X线检查显示肺段或肺叶实变，可形成空洞或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。另一特征是X线阴影的易变性，表现为一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。

　　诊断

　　根据全身毒血症状、咳嗽、脓血痰、血细胞计数增高（可高达50×109／L，中性粒细胞比例增加，核左移并有毒性颗粒，X线表现片状阴影伴有空洞和液平，已可作出初步诊断。确诊有赖于痰的阳性细菌培养。凝固酶阳性菌的致病力强。婴儿患者血培养阳性机会比成人多见。胞壁酸是存在于葡萄球菌外层的一种含磷的复杂多聚体，可刺激机体产生相应抗体，胞壁酸抗体测定有助于病原学诊断。

　　治疗

　　治疗应在早期将原发病灶清除引流，同时选敏感抗菌药物。医院外感染的金葡萄肺炎，仍可用青霉素G，每日320万单位分4次肌注（轻症）或每日1000万－2000万单位分4次静脉滴注（重症）。对于院内感染和部分院外发病者，多为凝固酶阳性的金葡萄，90％以上产生青霉素酶，应投予耐酶的β-内酰胺类抗生素，如苯唑西林（新青Ⅱ，oxacillin）、氯唑西林（cloxacillin）“或萘夫西林（新青Ⅲ，nafcillin）。对青霉素耐药的菌株可能也对头孢菌素耐药，但仍可用头孢唑啉或头孢噻酚，每日4－8g静脉滴注。对甲氧西林亦耐药的金葡萄称甲氧西林耐药株（MRSA）可用万古霉素、利福平、SMZ-TMP、磷霉素、氟喹诺酮类以及丁胺卡那霉素治疗。万古霉素每日1-2g静脉滴注，副反应有静脉炎、皮疹、药物热、耳聋和肾损害等。口服奥格门丁（augmentin，阿莫西林与克拉维酸复方制剂），肌注或静滴添门丁（timentin，替卡西林与克拉维酸复方制剂）、或优立新（unasyn，氨苄西林与青霉烷砜的复方制剂），亦都对产酶金葡萄有效，但这类药物昂贵，不能作为首选用药。并发脓胸、脑膜炎、心内膜炎以及肾、脑、心肌转移性脓肿时，每日可用青霉素1000万－3000万单位，分4－6次静滴，或用上述新青霉素，并对脓腔作适当引流。

　　预后

　　本病预后凶险，且与治疗是否及时有关，有报道10天内得到治疗者病死率为3.4%，11-20天内治疗者病死率为10.6%，超过20天者病死率高达32%.对需入住ICU的CAP重症患者，死亡率为64%，需机械通气者死亡率可达90%，且90%以上的患者死亡发生在最初48小时内。