概述
    食管癌（esophageal carcinoma 或carcinoma of the esophagus）是发生在食管上皮组织的恶性肿瘤，占所有恶性肿瘤的2％。全世界每年约有30万人死于食管癌，我国是食管癌高发区之一，因食管癌死亡者仅次于胃癌居第二位，发病年龄多在40岁以上，男性多于女性。由于在食管癌高发区进行防癌普查，早期病例的检出率增加，使治疗效果有了明显的提高。

　　流行病学
    我国食管癌发病率男性约为31.66/10万，女性约为15.93/10万，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。国外食管癌以亚、非、拉某些地区的黑人、中国人、印度人和日本人以及巴西、智利等地的居民发病率较高，而欧洲、北美和大洋洲地区发病率较低。我国发病率以河南省最高，此外，江苏、山西、河北、福建、陕西、安徽、湖北、山东、广东等省均为高发区。

　　病因和发病机制
    食管癌的确切病因不明。显然，环境和某些致癌物质是重要的致病因素。

　　（一）亚硝胺类化合物和真菌毒素现已知有近30种亚硝胺能诱发动物肿瘤。国内也已成功地应用甲苄亚硝胺、肌胺酸乙酯亚硝胺、甲戊、亚硝胺和二乙基亚硝胺等诱发大鼠的食管癌。我国调查发现，在高发区的粮食和饮水中，硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺含量显著增高，且和当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。这些物质在胃内易合成致癌物质亚硝胺。

　　真菌毒素的致癌作用早为人们所注意。我国林县食管癌的研究结果证明，各种霉变食物能产生化学致癌物质，镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。玉米面经接种并培养镰刀菌或黄曲霉菌后，二级胺的含量可增加数倍，其中甲基苄基亚硝胺为诱发大白鼠食管癌的特异致癌物。国内学者还发现，在邻近真菌侵犯部位的食管上皮细胞，可呈现单纯性增生、轻度至重度的不典型增生，甚至明显的癌变。提示真菌感染与食管上皮细胞分化、分裂异常不同阶段有密切联系。同时还发现，在食管原位癌旁增生上皮内可分离出白念珠菌的纯株。因此有人认为，具有致癌潜力的真菌长期持续侵犯食管上皮，可能引起或可能协同其他致癌因素而促进癌变，故食管真菌病可能是食管癌的癌前病变之一。酸菜是林县居民的一种主要副食品，常被白地霉菌严重污染而含有高浓度的硝酸盐、亚硝酸盐和二级胺，薄层色谱分析可发现含有亚硝胺。资料还证明，食用的酸菜量与食管癌的发病率成正相关。长期用酸菜提取液和浓缩液喂大白鼠，也证实具有致食管癌作用。

　　（二）食管损伤、食管疾病以及食物的刺激作用食管损伤及某些食管疾病可以促发食管癌。在腐蚀性食管灼伤和狭窄、食管贲门失弛缓症、食管憩室或反流性食管炎患者中，食管癌的发病率较一般人群为高。据推测乃是由于食管内滞留而致长期的慢性炎症、溃疡，或慢性刺激，进而食管上皮增生，最后导致癌变。流行病学调查发现，食管癌高发地区的居民有进食很烫的饮食、饮烈酒、吃大量胡椒、咀嚼槟榔或烟丝的习惯，这些对食管粘膜的慢性理化刺激，均可引起局部上皮细胞增生。动物实验证明，弥漫性或局灶性上皮增生可能是食管癌的癌前期病变。

　　（三）营养不良和微量元素缺乏摄入动物蛋白不足和维生素A、B2、C缺乏，是食管癌高发区居民饮食的共同特点。但大多营养不良的高发地区，食管癌并不高发，故这不可能是一个主导因素。我国流行病学调查表明，缺铁性贫血、蛋白缺乏症或土壤内缺乏某些元素，如钼、铜、硼、锌、镁和铁等，都可能与食管癌间接有关。钼是植物硝酸盐还原酶的重要成分，缺钼可使植物体内的硝酸盐积聚。应用光谱分析河南省7个县的粮食样品，发现食管癌高发地区林县的粮食中，钼的含量低于其他县。应用催化极谱法分析林县人的头发、血清及尿液的钼含量皆显著低于食管癌低发区的其他县。

　　（四）遗传因素 食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国山西、山东、河南等省的调查发现，有阳性家族史者约占1/4-1/2.在高发区内有阳性家族史的比例高，其中父系最高，母系次之，旁系最低。与家族共同生活时间在20年以上者占1/2，而不在一起生活者则少。这可能与共同生活的条件有关，但也不能排除遗传因素。在英国曾发现两个有显性遗传的掌跖角化症（keratosispalmarisetplantaris）家族，在48个有这种症状的成员中，18人患了食管癌。在伊朗的一个村发现14个食管癌患者，其家谱分析中发现，其中13个患者是同一对夫妇的后裔。这一家族的第四、五代成员全部患食管癌，且发病年龄显著提前。食管癌高发家族的染色体畸变率比低发家族的高。这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。

　　病理改变食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲门癌延伸至食管下段，常与食管下段癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。

　　一、临床病理分期食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择和治疗效果的评估有重要意义。 1976 年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准如表。

　　食管癌临床病理分期

　　分 期      病变长度       病变范围                     转移情况

　　早期          0        不规则 限于粘膜（原位癌）          无
     Ⅰ          < 3cm      侵及粘膜下层（早期浸润）          无
    中期
         Ⅱ    3 ~ 5cm    侵犯部分肌层                        无
         Ⅲ     > 5cm     侵透肌层或外侵 局部淋巴结         （ + ）

　　晚期  Ⅳ     > 5cm     明显外侵 局部淋巴结或器官转移    （ + ）

　　二、 病理形态分析
    （一）早期食管癌的病理形态分型早期食管癌一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏型（充血型）、糜烂型、斑块型和乳头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差。隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

　　（二）中晚期食管癌的病理形态分型可分为5型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

　　1、髓质型管腔明显增厚并向腔内外扩展，使癌瘤的上下端边缘呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白色、为均匀致密的实体肿块。本型多见，恶性程度较高。

　　2、蕈伞型多呈圆形或卵圆形扁平肿块状，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，隆起的边缘与周围粘膜界限清楚，瘤体表面常有溃疡，其底部凹凸不平。属高分化癌，预后较好。

　　3、溃疡型瘤体的粘膜表面呈深陷而边缘清楚的溃疡，溃疡的大小和外形不一，深入肌层。出血和转移较早，而发生梗阻较晚。

　　4、缩窄型呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管粘膜呈向心性收缩，发生梗阻较早，而出血和转移发生较晚，本型较少见。

　　5、少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称未定型。

　　三、 组织学分类我国约占 90% 为鳞状细胞癌。少数为腺癌，来自 Barrett 食管或食管异位胃粘膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度高的未分化癌。

　　四、 食管癌的扩散和转移方式
    1、直接扩散：早中期食管癌主要为内壁扩散；因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官；

　　2、淋巴转移：是食管癌转移的主要方式。首先进入粘膜下淋巴管，通过肌层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结；胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结，向下累及贲门的膈下及胃周淋巴结，或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。但中、下段癌晚期可向远处转移至锁骨上淋巴结、腹主动脉旁和腹腔丛淋巴结。

　　3、晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

　　临床表现

　　（一）食管癌的早期症状
    1．咽下梗噎感最多见，可自行消失和复发，不影响进食。常在病人情绪波动时发生，故易被误认为功能性症状。

　　2．胸骨后和剑突下疼痛较多见。咽下食物时有胸骨后或剑突下痛，其性质可呈烧灼样、针刺样或牵拉样，以咽下粗糙、灼热或有刺激性食物为著。初时呈间歇性，当癌肿侵及附近组织或有穿透时，就可有剧烈而持续的疼痛。疼痛部位常不完全与食管内病变部位一致。疼痛多可被解痉剂暂时缓解。

　　3．食物滞留感和异物感咽下食物或饮水时，有食物下行缓慢并滞留的感觉，以及胸骨后紧缩感或食物粘附于食管壁等感觉，食毕消失。症状发生的部位多与食管内病变部位一致。

　　4．咽喉部干燥和紧缩感咽下干燥粗糙食物尤为明显，此症状的发生也常与病人的情绪波动有关。

　　5．其他症状 少数病人可有胸骨后闷胀不适、背痛和暖气等症状。

　　（二）食管癌的后期症状
    1．咽下困难进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。因为食管壁富有弹性和扩张能力，只有当约2/3的食管周径被癌肿浸润时，才出现咽下困难。因此，在上述早期症状出现后，在数月内病情逐渐加重，由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。如癌肿伴有食管壁炎症、水肿、痉挛等，可加重咽下困难。阻塞感的位置往往符合于癌肿部位。

　　2．食物反流常在咽下困难加重时出现，反流量不大，内含食物与粘液，也可含血液与脓液。

　　3．其他症状当癌肿压迫喉返神经可致声音嘶哑；侵犯膈神经可引起呢逆或膈神经麻痹；压迫气管或支气管可出现气急和干咳，侵蚀主动脉则可产生致命性出血。并发食管-气管或食管-支气管瘘或癌肿位于食管上段时，吞咽液体时常可产生呼吸困难或呛咳；如颈交感神经节被癌肿压迫，则可产生颈交感神经麻痹征群。

　　（三）体征早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。当癌肿转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝脏。

　　实验室及其他检查

　　（一）X线钡餐检查早期食管癌 X 线钡餐造影的征象有：①粘膜皱襞增粗，紊乱及中断；② 小充盈缺损与小龛影 ；③局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、粘膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

　　（二）内镜检查与活组织检查是发现与诊断食管癌首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。内镜下食管粘膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染色，食管粘膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用 Lugol 碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变粘膜则不着色。

　　（三）食管粘膜脱落细胞学检查应用线网气囊双腔管细胞采集器吞入食管内，通过病变段后充气膨胀气囊，然后缓缓将气囊拉出。取网套擦取涂片作细胞学检查，阳性率可达90%以上，常以发现一些早期病倒，为食管癌大规模普查的重要方法。

　　（四）食管CT扫描检查CT扫描可以清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。正常食管与邻近器官分界清楚，食管壁厚度不超过5mm，如食管壁厚度增加，与周围器官分界模糊，则表示食管病变存在。

　　（五）超声内镜能准确判断食管癌的壁内浸润深度，异常肿大的淋巴结以及明确肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。