概述
    消化性溃疡（peptic ulcer）指各种原因引起的胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（ gastric ulcer ， GU ）和十二指肠溃疡 （duodenal ulcer ， DU） ，因溃疡形成与胃酸 / 胃蛋白酶的消化作用有关而得名。十二指肠溃疡较胃溃疡多见。其他少数消化性溃疡见于食管下段、胃肠吻合术的吻合口、空肠等。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。

　　流行病学
    消化性溃疡是全球性常见病，据估计，约 10% 的人口一生中患过此病。据西方记载，19世纪时本病少见，且GU多于DU.进入20世纪后发病率呈上升趋势，50年代达高峰，主要是男性的DU增加，但70年代后，有下降趋势。据胃镜检查发病率我国南方高于北方，城市高于农村。本病可发生于任何年龄，但中年最为常见， DU 多见于青壮年，而 GU 多见于中老年，后者发病高峰比前者约迟 10 年，男性患病比女性较多。临床上 DU 比 GU 为多见，两者之比约为 3 ： 1 ，但有地区差异，在胃癌高发区 GU 所占的比例有增加。消化性溃疡的发作有季节性，秋冬和冬春之交远比夏季多见。

　　病因和发病机制
    在正常生理情况下 ， 胃十二指肠粘膜经常接触有强侵蚀力的胃酸和在酸性环境下被激活、能水解蛋白质的胃蛋白酶 ， 此外 ， 还经常受摄入的微生物、胆盐、乙醇、药物和其他有害物质的侵袭，但却能抵御这些侵袭因素的损害，维持粘膜的完整性，这是因为胃十二指肠粘膜具有一系列防御和修复机制，包括粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。消化性溃疡的发生是由于对胃和十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御-修复因素之间失去平衡的结果。

　　病理改变
    DU 多发生在球部 ， 前壁比较常见； GU 多在胃角和胃窦小弯。组织学上， GU 大多发生在幽门腺区 （ 胃窦 ） 与泌酸腺区 （ 胃体 ） 交界处的幽门腺区一侧。幽门腺区粘膜可随年龄增长而扩大（假幽门腺化生和 （ 或 ） 肠化生），使其与泌酸腺区之交界线上移，故老年患者 GU 的部位多较高。溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形。 DU 直径多小于 10mm ， GU 要比 DU 稍大。亦可见到直径大于 2cm 的巨大溃疡。溃疡边缘光整、底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白色或灰黄色纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者达肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面 （ 粘膜重建 ） ，其下的肉芽组织纤维转化，变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中。

　　临床表现

　　上腹痛是消化性溃殇的主要症状 ， 但部分患者可无症状或症状较轻以至不为患者所注意，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点：①慢性过程反复发作，病史可达数年至数十年；②周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作期可为数周或数月，缓解期亦可长短不一，短者数周、长者数年；发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发；③发作时上腹痛呈节律性，腹痛多可为进食或服用抗酸药所缓解，上述典型表现在 DU 多见。

　　一、症状上腹痛为主要症状， 性质可为钝痛、灼痛、胀痛、剧痛或饥饿样不适感。多位于中上腹，可偏右或偏左。一般为轻至中度持续性痛。疼痛有典型的节律性，在 DU 表现为疼痛在两餐之间发生 （ 饥饿痛 ） ，持续不减至下餐进食后缓解；在 GU 表现为餐后约 1 小时发生，经 1～2 小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。部分患者疼痛还会在午夜发生 （ 夜间痛 ） ，在 DU 患者较多见。上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。部分患者无上述典型表现的疼痛，而仅表现为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀等症状。

　　二、体征  溃疡活动时上腹部可有局限性轻压痛，缓解期无明显体征。

　　特殊类型的消化性溃疡的临床表现
    一、复合溃疡  指胃和十二指肠同时发生的溃疡。 DU 往往先于 GU 出现。幽门梗阻发生率较高。

　　二、幽门管溃疡   幽门管位于胃远端，与十二指肠交界，长约 2cm .幽门管溃疡与 DU 相似，胃酸分泌一般较高。幽门管溃疡上腹痛的节律性不明显，对药物治疗反应较差，呕吐较多见，较易发生幽门梗阻、出血和穿孔等并发症。

　　三、球后溃疡  DU 大多发生在十二指肠球部，发生在十二指肠球部以下的溃疡称球后溃疡。多发生在十二指肠乳头的近端。具DU 的临床特点，但夜间痛及背部放射痛多见，对药物治疗反应较差，较易并发出血。

　　四、巨大溃疡  指直径大于 2cm 的溃疡。对药物治疗反应较差、愈合时间较慢，易发生慢性穿透或穿孔。胃的巨大溃疡注意与恶性溃疡鉴别。

　　五、老年人消化性溃疡  近年老年人发生消化性溃疡的报道增多。临床表现多不典型， GU 多位于胃体上部甚至胃底部、溃疡常较大，易误诊为胃癌。

　　六、无症状性溃疡  约 15% 消化性溃疡患者可无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。可见于任何年龄，以老年人较多见； NSAID 引起的溃疡近半数无症状。

　　实验室及其他检查

　　一、幽门螺杆菌检测幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目，因为有无幽门螺杆菌感染决定治疗方案的选择。检测方法分为侵入性和非侵入性两大类。前者需通过胃镜检查取胃粘膜活组织进行检测，主要包括快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；后者主要有 13C 或 14C 尿素呼气试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查 （ 定性检测血清抗幽门螺杆菌 IgG 抗体 ） .快速尿素酶试验 是侵入性检查的首选方法，操作简便、费用低。组织学检查可直接观察幽门螺杆菌，与快速尿素酶试验结合，可提高诊断准确率。幽门螺杆菌培养技术要求高，主要用于科研。 13C 或 l4C 尿素呼气试验检测幽门螺杆菌敏感性及特异性高而无需胃镜检查，可作为根除治疗后复查的首选方法。粪便幽门螺杆菌抗原检测准确性与呼气试验相近，在无法开展呼气试验时可应用。应注意，近期应用抗生素、质子泵抑制剂、铋剂等药物，因有暂时抑制幽门螺杆菌作用，会使上述检查 （ 血清学检查除外 ） 呈假阴性。

　　二、胃镜检查及胃粘膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。胃镜检查不仅可对胃十二指肠粘膜直接观察、摄像，还可在直视下取活组织作病理学检查及幽门螺杆菌检测，因此胃镜检查对消化性溃疡的诊断及良、恶性溃  疡的鉴别诊断的准确性高于 X 线钡餐检查。例如：在溃疡较小或较浅时钡餐检查有可能漏诊；钡餐检查发现十二指肠球部畸形可有多种解释；活动性上消化道出血是钡餐检查的禁忌证；胃的良、恶性溃疡鉴别必须由活组织检查来确定。内镜下消化性溃疡多呈圆形或椭圆形，也有呈线形，边缘光整，底部覆有灰黄色或灰白色渗出物，周围粘膜可有充血、水肿，可见皱襞向溃疡集中。内镜下溃疡可分为1、活动期 （A）： A1期：溃疡底被覆白苔，可有出血点，周围充血、水肿明显；A2期：溃疡底白苔清晰，无出血，周围充血、水肿减轻。2、愈合期 （H）：H1期：溃疡缩小，周边炎症消退，黏膜呈红色；H2期：溃疡变浅、变小，周围黏膜皱襞集中。3、瘢痕期 （S）：S1期：新生黏膜呈红色（红色瘢痕期）；S2期：新生黏膜由红渐白（白色瘢痕期）。

　　三、X 线钡餐检查适用于对胃镜检查有禁忌或不愿接受胃镜检查者。溃疡的 X 线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部畸形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。

　　四、胃液分析和血清胃泌素测定  一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。

　　诊断
    详细询问病史，典型的临床表现是诊断消化性溃疡的主要线索。但必须指出，有溃疡症状者不一定患有消化性溃疡，而相当部分溃疡患者的上腹痛常不典型，更有甚者可无疼痛症状。因而单纯依靠病史难以做出可靠诊断。确诊需要依靠X线钡餐检查和内镜检查，后者更有价值。

　　鉴别诊断
    本病主要临床表现为慢性上腹痛，当仅有病史和体检资料时，需与其他有上腹部痛症状的疾病如慢性肝胆胰疾病、功能性消化不良等病鉴别，但如作胃镜检查，可确定有无胃十二指肠溃疡存在。胃镜检查如见胃十二指肠溃疡，应注意与胃癌、胃泌素瘤鉴别， 鉴别要点如下：

　　一、功能性消化不良 有消化不良的症状而无溃疡及其他器质性病变，检查可完全正常或只有轻度胃炎，多见于中年妇女。表现为餐后上腹饱胀、嗳气、反酸、恶心和食欲减退等。其鉴别有赖于X线和胃镜检查。

　　二、慢性胆囊炎和胆石症  疼痛与进食油腻有关，疼痛位于右上腹并放射至背部，伴发热、黄疸的典型病例不难做出鉴别。对不典型的患者，可借助B超或内镜下逆行胆道造影检查。

　　三、胃癌  内镜或 X 线检查见到胃的溃疡，必须进行良性溃疡 （ 胃溃疡 ） 与恶性溃疡 （ 胃癌 ） 的鉴别。Ⅲ型 （ 溃疡型 ） 早期胃癌单凭内镜所见很难与良性溃疡鉴别，必须依靠直视下取活组织检查鉴别。胃癌如属进展期，内镜下与胃溃疡鉴别一般困难不大，恶性溃疡的内镜特点为：①溃疡形状不规则，一般较大；②底凹凸不平、苔污秽；③边缘呈结节状隆起；④周围皱襞中断；⑤胃壁僵硬、蠕动减弱 （X 线钡餐检查亦可见上述相应的 X 线征 ） .活组织检查可以确诊，但必须强调，对于怀疑恶性溃疡而一次活检阴性者，必须在短期内复查胃镜进行再次活检；即使内镜下诊断为良性溃疡且活检阴性，仍有漏诊恶性溃疡的可能，因此规定对初诊为胃溃疡者，必须在完成正规治疗的疗程后进行胃镜复查，胃镜复查溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据，必须重复活检加以证实。

　　四、胃泌素瘤  亦称 Zollinger-Ellison 综合征，是胰腺非β细胞瘤，分泌大量胃泌素所致。肿瘤往往很小 （<1cm） ，生长缓慢，半数为恶性。大量胃泌素可刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，使上消化道经常处于高酸环境，导致胃、十二指肠球部和不典型部位（十二指肠降段、横段、甚或空肠近端） 发生多发性溃疡。胃泌素瘤与普通消化性溃疡的鉴别要点是该病溃疡发生于不典型部位，具难治性特点，有过高胃酸分泌（ BAO 和 MAO 均明显升高，且 BAO/MAO>60% ）及高空腹血清胃泌素 （>200pg/ml ，常 >500pg/ml）