概述

　　低血糖症（hypoglycemia）是由多种原因引起的血浆葡萄糖（简称血糖）浓度低于3.0mmol/L（54mg/dl） 而导致反应性肾上腺素分泌过多及脑细胞缺糖的临床综合征，严重的低血糖可导致昏迷，称为低血糖昏迷。儿童低血糖诊断标准比成人值低1.11mmol/L.

　　分类

　　低血糖症的分类方法很多。按病因可分为器质性和功能性也可分为外源性、内源性和功能性；按发病机制可分为血糖利用过度和血糖生成不足；根据临床表现可分为空腹 （10~14 小时 ） 和餐后 （3 小时内 ） 或吸收后 （ 餐后 5~6 小时内 ） 低血糖；根据外表状态可分为健康、病态表现、住院患者；临床上可根据低血糖症发生时间、促发因素、发生原因和发病机制，通过病史、体检和实验室有关资料进行综合分析，从而进行分类。

　　病因和发病机制

　　病因主要有：

　　（一）空腹低血糖：见于
    1. 葡萄糖利用过度；

　　（1）高胰岛素血症：胰岛素瘤；肥胖型糖尿病人的新生儿（母亲有高胰岛素血症）；药物（如过量应用胰岛素、磺脲类降糖药、水杨酸盐、心得安、双异丙苄胺、 单胺氧化酶抑制剂），这些药物或促进胰岛素释放，抑制高血糖素的分泌和释放，或延长加强降糖药的作用，减少糖原异生和分解而引起低血糖；胰岛素自身免疫性低血糖。

　　（2）肿瘤：如巨大间质瘤最常见，包括纤维瘤、肉瘤，其他为原发性肝癌、胃肠道肿瘤及淋巴肉瘤等。其诱发低血糖的机制可能与肿瘤细胞产生高浓度的类胰岛素样生长因子和过多的葡萄糖摄取有关。

　　2. 葡萄糖生成不足：

　　（1）内分泌疾病：垂体前叶功能减退症；肾上腺皮质功能减退症；甲减；高血糖素缺乏等。

　　（2）肝糖原累积病、糖原合成酶缺乏等造成肝细胞酶系功能异常或不足。

　　（3）严重肝病及肝淤血：肝脏组织弥漫性严重破坏，引起肝糖原储备严重不足，糖异生能力减弱。

　　（4）晚期肾病。

　　（5）半乳糖血症（因半乳糖1磷酸尿嘧啶核苷转化酶缺陷，使半乳糖不能转化为葡萄糖）。

　　（6）其他：长期酗酒（抑制糖原异生）；脓毒血症；饥饿；恶液质；剧烈运动等。

　　（二）餐后（反应性）低血糖：见于
    1.功能性低血糖（情绪不稳定和神经质，中年女性多见）。

　　2.滋养性胰岛素功能亢进 ：如胃切除手术的一倾倒综合症；幽门成形术及胃空肠吻合术后。

　　3.儿童特发性自发性低血糖。

　　4.轻型早期糖尿病（胰岛素峰值延迟）。

　　发病机制

　　正常人血糖浓度变动受多种因素所影响，但在神经、内分泌和肝等调节下，空腹血糖保持 3.9~5.6mmol/L 而餐后一般不超过 7.8~8.3mmol/L ，为机体提供足够的能量来源。脑细胞几乎没有贮存能量的功能，全靠血中葡萄糖源源不断的供应，低血糖无疑会导致大脑识别功能异常。血糖动态平衡有赖于调节血糖的胰岛素 （ 促进肌细胞利用糖和府细胞合成糖原。抑制肝糖原分解和肝肾糖异生，降低肝糖产生和释放，故有降血糖作用 ） 和对抗胰岛素的反调节激素 （counter-regulatory hormones） 如胰升糖素、肾上腺素、皮质醇、生长激素等 （ 通过与胰岛素相反的作用而升高血糖浓度 ） 的相互作用，相互制约。若上达两方面失去动态平衡，胰岛素分泌和作用过强，或对抗胰岛素的反调节激素分泌和作用过弱，无论相对的或绝对的，均可导致低血糖症的产生。饥饿、营养缺乏、吸收不良、肝肾损害和肝糖产生减少等均可助长低血糖症的发生。血糖降低到一定水平，势必使神经 - 内分泌 - 体液中葡糖糖底物发生防御和适应性改变，如胰岛素分泌减少，胰升糖素分泌增加，肝糖自身调节增强，肝糖产生增加，血糖随之升高。其中，有交感神经、肾上腺髓质兴奋乃至生长激素、皮质醇部分路增加，保证脑细胞对葡萄糖的利用。

　　糖尿病患者在低血糖时自身的防御机制明显减弱， 1 型患者胰岛素绝对缺乏，发病 5 年内即有胰升糖素反应减低，故低血糖引起的主要表现为肾上腺素分泌增加，甚至因没有肾上腺素分泌而呈现低血糖无预感，而有严重反复的低血糖发作。 2 型患者尚有胰岛素和胰升糖素分泌反应，可有低血糖后高血糖应答，严重低血糖相对少见。

　　临床表现

　　低血糖的临床表现复杂，症状的发生不但与血糖下降程度有关，而且与下降速度、时间及患者机体反应性有关。主要为两大症候群：

　　1、过多肾上腺素分泌所致症候群血糖下降较快时，患者表现以交感神经过度兴奋症状为特点，患者可出现饥饿感、出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张、焦虑、软弱无力、面色苍白、流涎、肢凉震颤、收缩压轻度升高等。当睡眠中低血糖发生时，患者可突然觉醒，皮肤湿润，进食后即可缓解。

　　2、中枢神经功能失调症候群如血糖下降缓慢，且历时长，则出现脑部症状。

　　（1）精神症状：意识混浊、痴呆不语、精神紧张焦虑、定向障碍、幻听、幻视、妄想、行为异常，狂躁或攻击行为。

　　（2）神经症状：肌痉挛、震颤、癫痫发作，一过性脑病（如偏瘫、失语、复视、眩晕等）。严重的低血糖可发生昏迷，如未能及时诊断处理，昏迷时间超过6小时以上，则脑细胞发生不可逆损害，呈现出大脑皮质的某些症状，即使经过治疗也会遗留严重并发症。

　　实验室及其他检查

　　（ 一 ） 血浆胰岛素测定低血糖发作时 ， 应同时测定血浆葡萄糖、胰岛素和 C- 肤水平，以证实有无胰岛素和 C- 肤不适当分泌过多。若低血糖明确而血浆胰岛素值≥ 36pmol/L（6mU/L）[ 免疫荧光技术≥ 18pmol/L（3mU/L）] ，则可疑及有胰岛素介导的低血糖症。若没有药物应用史，没有严重器质性疾病，没有特殊激素缺乏，也无非 B 细胞肿瘤依据者，应考虑其为内源性高胰岛素血症。低血糖时胰岛素分泌不降低，血浆胰岛素、 C- 肽和胰岛素原水平仍然偏高，见于胰岛素瘤。可参考Marks和Teale诊断标准：血糖<3.0mmol/L（<54mg/dl）胰岛素 >30pmol/L（>5mU/L） ，C–肽>300pmol/L（>900pg/ml） ，胰岛素原>20pmol/L .胰岛素 prmol/L 比C-肽pmol/L的比值约为0.2.非胰岛素介导低血糖症时，血浆胰岛素水平应≤ 30pmol/L .胰岛素瘤患者血浆胰岛素原比总胰岛素值应大于 20% ，可达自 30%~90% ，说明肿瘤可分泌较多胰岛素原，但一般不作为常规使用。

　　（ 二 ） 48~72 小时饥饿测试应在严密观察下进行，开始及每6小时测血糖、胰岛素、C-肽，若血糖≤ 3.3mmol/L，应将取血标本改为1~ 2小时一次。若有低血糖症状或血糖≤ 3.0mmol/L 即可终止试验，但应先取血标本，测定血糖、胰岛素、 C 肽和β - 羟丁酸浓度 （ 必要时测皮质醇和生长激素 ） .然后静脉推注胰升糖素 1mg ，每 10 分钟测血糖，共 3 次。胰岛素介导低血糖症的血浆β - 羟丁酸浓度应 <2.7 mmol/L ；若不是由胰岛素介导的低血糖症，则见酮体形成增加而β - 短丁酸浓度升高。饥饿试验期应鼓励患者活动，可饮不含糖和热卡的饮料，以便促发低血糖症。

　　（ 三 ） 胰升糖素兴奋试验静脉推注1mg后，每5分钟测血浆胰岛素水平，共3次。若血浆胰岛素水平>810pmol/L ，提示胰岛素瘤。仅半数患者可呈阳性反应，但也有非胰岛素瘤 患者呈现高胰岛素血症 （ 假阳性结果 ） .

　　（四）影象学检查B超、CT可发现腹腔、胰腺部位的肿瘤病变，胰腺放射性核素扫描、ECT扫描可发现占位病变。

　　诊断

　　可依据 Whipple（ 低血糖 ） 三联征确定：①低血糖症状；②发作时血糖低于 3.0mmol/L ；③供糖后低血糖症状迅速缓解。少数未察觉的低血糖或处于非发作期的患者，应多次检测有无空腹或吸收后低血糖，甚至采用48~72小时禁食（可饮水）观察有无低血糖发生，主要判断有无胰岛素瘤。

　　鉴别诊断

　　应确定为器质性或功能性低血糖及其病因，临床上最常见的低血糖顺序为功能性、胰岛素瘤、 早期轻症糖尿病。器质性者多为空腹低血糖，发作时间较长（大多>30min），且多呈顽固性、进行性、 罕见自愈。功能性者多有植物神经不稳定的症状，餐后1－4h发作，每次发作＜30min，呈间歇性、非进行性，可自愈。

　　治疗

　　一、病因治疗确诊为低血糖症，尤其空腹低血糖发作者，大多为器质性疾病所致，应积极寻找致病原因，进行对因治疗。如胰岛β细胞瘤，需行手术切除肿瘤；肝源性低血糖应给患者高糖饮食；医源性低血糖以预防为主，调整降糖药的剂量；功能性低血糖的治疗应适当进行精神安慰、体力锻炼、用小剂量安定药。胃大部分切除后低血糖病人应少吃多餐，有时抗胆碱药物（如溴丙安太林15mg，每日4次）可使迷走神经兴奋减低，以缓解肠道对食物吸收速率和减少胰岛素的分泌。

　　二、低血糖发作的处理轻症神志清醒者可经口给予糖水、含糖饮料，或饼干、面包、馒头等即可缓解。疑似低血糖昏迷的患者，应及时测定毛细血管血糖值，甚至不等血糖结果，及时给予 50% 葡萄糖液 60~100ml 静脉注射。神志不清者，切忌经口喂食而导致呼吸道窒息而死亡。神志转清后又陷入昏迷者，应静脉持续滴注 5%~10% 葡萄糖液，直至病情稳定，神智清醒后改为口服进食。胰升糖素 1rng 皮下或肌注适用于有足够肝糖原而无肝病者。静脉滴注氢化可的松或地塞米松可促进肝糖异生和输出，使血糖浓度增加，对抗低血糖症起辅助作用。若血糖恢复正常，而神志经半小时仍不恢复者，应考虑有脑水肿，可给予 20% 甘露醇 200ml 静滴脱水治疗。