概述

　　应激性溃疡（stress ulcer）是一种胃、十二指肠粘膜病变，常继发于创伤、烧伤、休克和其他严重的全身病变如心肌梗死等疾病，病变过程可出现粘膜急性炎症、糜烂或溃疡，主要表现为消化道大出血或穿孔。此病可单独发生，也可作为MODS其中的一种病变。

　　病因和发病机制
    应激性溃疡常见于以下外科疾病：

　　1. 中、重度烧伤 ， 可继发十二指肠、胃粘膜炎症或溃疡，又称为柯林 （Curling） 溃疡。

　　2. 颅脑损伤、颅内手术或脑病变，同样可继发食管、胃及十二指肠炎症或溃疡，又称为库欣 （Cushing） 溃疡。

　　3. 其他严重创伤、大手术、战伤等，尤其是腹部创伤也可继发此病。

　　4. 重度休克、严重感染、重要脏器的功能衰竭等，治疗过程中或治疗后均可能发生应激性溃疡。

　　5. 药物如阿司匹林、消炎痛等以及酗酒引起的胃粘膜病变虽然与应激性溃疡相同，但由于不存在应激反应，所以不属于应激性溃疡。

　　应激性溃疡的发病主要与胃肠粘膜缺血和胃酸存在有关。任何对机体的严重打击，都可能引起内脏血管收缩、血流减少，导致胃肠粘膜缺血，粘膜微循环障碍、能量不足、渗透性增加，抵抗 H+ 的能力下降；缺血能使胃粘膜分泌碳酸氢盐减少，中和胃酸的能力减弱；胃粘膜屏障由于胆汁反流遭受进一步破坏。粘膜的损害使 H + 容易逆向弥散且不容易被清除。这种变化胃底部比胃窦部更明显，故应激性溃疡更多发生在胃底和胃体。应激性溃疡病变较分散，一般病灶较浅。多发于十二指肠的柯林溃疡和病变侵入壁内较深的库欣溃疡的现象可能与其特殊的发病机制有关。

　　病理改变
    本病的病变主要见于胃，可分散在胃的各部分；一部分病变侵及十二指肠；少数可累及食管。粘膜先有点状苍白区，继而充血、水肿、发生糜烂和浅的溃疡；病变加重时侵及粘膜下，发生程度不等的出血，甚至可破坏胃壁全层而发生穿孔，导致急性腹膜炎。应激性胃炎 （sues gastritis） 与应激性溃疡是不同程度的同一种病，无论是炎症还是溃疡，当病变侵及粘膜下，就可能发生出血。

　　临床表现

　　本病无明显胃肠道症状，重症病人出现呕血或排柏油样大便，即应考虑为应激性溃疡。反复、大量出血可导致休克、贫血。如溃疡发生穿孔，可有腹膜炎表现。由于本病常继发于危重病或大手术后，易被原发病掩盖症状而被忽视。胃镜检查可见散在出血点或 溃疡。

　　诊断重症监护室的病人或休克、大面积烧伤、严重外伤或感染、器官衰竭（如急性肾功能衰竭，成人呼吸窘迫综合征，肝功能衰竭）病人一旦发生上消化道出血，首先要考虑应激性溃疡所致的可能。因病灶过浅钡餐X线检查没有诊断价值。纤维胃镜检查可以排除其他出血病变，明确诊断。若出血量大，看不清楚，可以作选择性动脉造影。

　　鉴别诊断应激性溃疡与胃部其他的粘膜病变或溃疡有区别：

　　（一）酒精、激素及非激素类抗炎制剂（如阿斯匹林，消炎痛等）引起的急性粘膜病变不伴随严重感染、外伤等应激情况。病灶是多发性浅表糜烂，发生部位与应激性溃疡相似，但限于粘膜，不侵及肌层，愈合后不留疤痕。一般不引起大量出血，出血能自行停止，不需要外科治疗。

　　（二）烧伤引起的curling溃疡也是急性溃疡，发生在烧伤恢复期，而烧伤引起的应激性溃疡则发生在烧伤后3～5天。Curling溃疡是单个的，位于十二指肠，较深，常穿透肠壁导致穿孔。

　　（三）脑外伤、脑肿瘤或颅内神经外科手术引起的Cushing溃疡发生在食管、胃或十二指肠，能穿透胃肠壁。有胃酸和胃蛋白酶分泌亢进（由于迷走神经过度刺激），血清胃泌素含量升高。而应激性溃疡并无胃酸或胃蛋白酶分泌亢进。

　　应激性溃疡如果不引起大出血可以没有临床症状，或者即使有症状也被应激情况的症状所掩盖而不被诊断。加以应激性溃疡比较浅表，钡餐造影常不能发现，所以往往只能在大出血后经手术探查或死亡后经尸体解剖才能发现，很多漏诊。过去报告的发病率并不高，自从有了纤维内窥镜后临床发病率虽较前提高，由于并非所有应激情况病人都常规作内窥镜检查，统计的发病率可能比实际数字仍低得多。

　　烧伤引起应激性溃疡者其烧伤面积一般均大于35%.面积小于50%若不并发脓毒血症仅2%发生应激性溃疡，若并发脓毒血症则发生率升高至19%.外伤、手术后并发严重感染者易发生应激性溃疡。胸腹联合伤比单纯胸部、软组织或肢体伤引起应激性溃疡的可能性大。慢性胃十二指肠溃疡或肝硬化食管静脉曲张出血引起休克后也常发生应激性溃疡。

　　治疗
    一、非手术治疗对大出血病人需补充血容量，应用止血药物并加强监测。非手术治疗包括：

　　①经较粗鼻胃管以冷冻盐水洗胃，目的是洗去血凝块、吸出反流到胃内的胆汁及膜液，避免胃扩张；

　　②通过内镜作电凝或激光止血治疗；

　　③选择性腹腔动脉 （ 胃左动脉 ） 插管注入垂体后叶加压素或其他血管收缩药物；

　　④静脉滴注生长抑素能减少胃肠血流、抑制胃酸分泌，使用前列腺素能抑制胃酸的分泌，保护胃粘膜；

　　⑤静脉滴注雷尼替丁或奥美拉唑抑制胃酸分泌，使胃内 pH 升高，可防止应激性溃疡再出血，奥美拉略比雷尼替丁的作用更持久。

　　对非手术治疗无效的持续出血，或合并穿孔时，需手术治疗。除修补穿孔手术外，止血手术除采用缝合法止血外，或可作胃切除术，常用的有双侧迷走神经干切断加远端胃切除术等。

　　二、手术治疗仅10%应激性溃疡出血病人需手术治疗。手术的指征为：

　　①开始就是大出血，快速输血而血压仍不能维持；

　　②持续少量出血或间断出血，24～48小时输血量达2～31.对于手术方式的选择意见比较分歧。最早是作胃大部切除术。但术后常再出血，说明胃大部切除术切除粘膜的范围不够，未能切除所有出血的病灶，或防止残留的粘膜产生新的出血病灶。全胃切除术血效果固然好，但应激性溃疡病人全身情况极差，手术死亡率很高，术后很多后遗症。现在一般采用降胃酸加/或切除部分粘膜的手术以及胃血管的断流术。前者包括胃大部切除术，迷走神经切断术和迷走神经切断术加部分胃切除术。迷走神经切断术不但能降低胃酸分泌，还能使胃内的动静脉短路开放，减少至胃粘膜的血流。有的资料表明迷走神经切断术的止血效果与胃大部切除术相似，但再出血率与死亡率均比胃大部切除术低，而胃部分切除术加迷走神经切断术的止血效果比前二者均好，再出血率比前二者均低。胃血管断流术即将胃的血管除胃短动脉外全部（包括胃左、右动脉及胃网膜左、右动脉）切断结扎。有人报告术后再出血率低，胃并不坏死，也不发生胃部分切除后的并发症。有人主张作胃部分切除术后用Roux-en-Y法重建胃肠道，以防止胆汁反流，损害胃粘膜。对于术后再出血的病人应尽早再次手术，最好采用近全胃切除或全胃切除术即止血效果可靠的手术，因为这类病人不可能耐受第二次术后出血和第三次止血手术。

　　预防

　　预防应激性溃疡首先应积极治疗原发病，如治疗服毒症、纠正休克，大出血时适当输血，补充营养等。可使用氢氧化铝凝胶、 H2 受体拮抗剂如雷尼替丁、质子泵抑制剂如奥美拉睡以维持胃液的 pH>4 .胃肠减压抽出胃液可吸除损害粘膜的 H + 及胆汁，减低胃张力以改善胃壁血运。