概述

　　肝硬化（hepafic cirrhosis）是由一种或多种原因长期或反复作用于肝脏引起肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成为特征的慢性肝病。常表现为多系统受累，以肝功能损害和门静脉高压为主要表现，晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发症。发病年龄高峰在35~48岁，男女比例约为3.6~8：1.

　　病因和发病机制
    我国以病毒性肝炎引起的肝硬化最为常见，目前我国肝硬化的病因主要有：

　　1．病毒性肝炎   主要为乙型、丙型、丁型肝炎病毒重叠感染。在我国约70%肝硬化病人乙型肝炎表面抗原阳性，82%的病人以前有过乙型肝炎病毒感染。甲型和戊型不发展为肝硬化。

　　2．血吸虫病    国内学者研究发现慢性血吸虫病经常引起肝纤维化的病理改变，而晚期血吸虫病病则有肝硬化；随着血吸虫病防治的收效，患病率因之下降；血吸虫病引起的肝硬化占肝硬化总数的比例因地区不同而异，约为14%-36.3%. 3．酒精中毒    长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死、肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。酒精中毒是欧美肝硬化的主因，并发乙肝感染会加重酒精性肝病，更易导致肝硬化；在我国10%-19%的病人与酒精性肝炎有关。

　　4．胆道疾病    由肝内及肝外梗阻引起胆汁郁滞可导致纤维化，终成肝硬化；原发胆汁性肝硬化在我国罕见，原发性硬化性胆管炎引起的肝硬化也很少见。

　　5．循环障碍    肝以上部位的病变引起肝静脉回流受阻，往往继发肝纤维化，因之导致肝硬化。

　　6．遗传代谢性疾病    铜代谢障碍的肝豆状变性和血色素病，α1抗胰蛋白酶缺乏症及遗传性果糖不耐受症均可引起肝硬化。

　　7．化学毒物或药物   长期服用某些药物如双醋酚酊、甲基多巴、四环素等，或长期反复接触某些化学毒物如磷、砷、四氯化碳等，均可引起中毒性肝炎，最后演变为肝硬化。

　　8．其他    先天性梅毒性肝硬化、自身免疫、营养障碍引起的、还有原因不明的肝硬化。

　　肝硬化的演变发展过程包括以下4个方面：a：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷。b：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）。c：处汇管区和肝包膜有大量纤维结缔性组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或处自汇管区-肝小叶中央静脉延伸扩展，即所谓纤维间隔，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，改建成为假小叶，这就是肝硬化已经形成的典型形态改变。d：由于上述病理变化，造成肝内血循环的紊乱，表现为血管床缩小，闭塞或扭曲，血管受到再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支三者之间失去正常关系，并相互出现交通吻合支等，这些严重的肝血循环障碍，不仅是形成静脉高压病的病理基础，且更加重肝细胞的营养障碍，促进肝硬化的进一步发展。

　　病理改变
   （一）病理表现
    1．早期肝硬化  肝大小正常．质稍硬，主要特点是纤维增生活跃．形成大小不一的纤维束，但再生结节不均匀。仅少数假小叶形成。

　　2．晚期肝硬化  肝体积缩小，表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区，边缘较薄而硬，肝包膜增厚，质硬，外观呈棕黄色或灰褐色。纤维隔充满，有较大的多小叶性再生结节形成．肝细胞辐射状排列的小叶个复可见。假小叶广布肝实质。

　　（二）病理形态
    1．小结节型肝硬化   其特点为结节大小比较一致，多数结节直径为l～3mm.纤维隔的宽窄也比较一致，多在2mm以内。假小叶大小亦一致。

　　2．大结节型肝硬化   结节的大小不等，直径一般超过3m.大的可达5cm．常由许多小叶构成。纤维隔宽窄不等，一般较宽。假小叶大小不等。

　　3．混合型肝硬化    兼有大小结节的肝硬化．大小结节接近等量。

　　此外，有一种不完全分隔型肝硬化．其特点是纤维隔显著，纤维组织包饶多个肝小叶，形成较大的结节，但结内增生不明显。有些学者把此型肝硬化归入混合型肝硬化。

　　临床表现

　　（一）一般症状典型患者一般状况及营养均较差，消瘦，精神不振，食欲不佳，自感疲乏无力，腹胀且多以下午及晚间为甚，可有左、右季助区不适或隐痛、下坠感，部分患者可有不规则发热，自觉口普，以晨起为重，进高脂食物易导致腹泻等。

　　（二）系统症状及体征
    1．皮肤变化部分患者面色污秽伴色素沉着，可有黄染。于上腔静脉引流区可见蜘蛛德。双手可呈肝掌，毛细血管扩张也较常见，主要在干性皮肤肝硬化患者的面部及双大腿处的皮肤。部分患者的腹壁静脉显露，重者可呈曲张状。

　　2．肝脾情况肝硬化的早期，肝脏可肿大，晚期较小，且质地多较硬，表面可价及大或小的均匀分布性结节。肝脏大小、硬度、表面是否平滑，与肝内脂肪浸润的多少及肝细胞再生、纤维组织增生和收缩的程度有关。多数患者伴不同程度的牌大。肝功能代偿者一般无明显腹水征。

　　3．肝功能减退的临床表现
    （1）黄疸：

　　肝硬化患者的黄疸多属肝细胞性，一旦出现应考虑：①表示有活动性肝炎病变。②肝内胆汁淤积：肝硬化时胆汁生成和分泌过程各个环节均可发生障碍而引起胆汁淤积。主要原因有三个方面：钠钾ATP酶功能失调；细胞内转运受抑制；肝细胞膜的通透性改变。③肝功能严重衰竭：常表示病变已发展至终末期，常伴肝性脑病，预后极差。④肝硬化基础上已发生恶变：黄疽急剧加深者应疑有肿瘤肝门部转移引起的胆管梗阻。

　　（2）出血倾向和贫血：

　　肝功能严重减退影响凝血酶原和其它凝血因子的合成；同时又因脾功能亢进和骨髓巨核细胞无效生成。导致血小板减少；血小板膜的磷脂、糖蛋白结构异常而粘附和聚集功能低下，故常常出现紫疫、鼻出血、齿龈及胃肠道出血等。患者可有不同程度的贫血，多由营养缺乏、肠道吸收功能低下、脾功能亢进和胃肠道失血等因素引起。

　　（3）消化道症状：

　　食欲明显减退，进食后即感上腹不适和炮胀，重者可感恶心、甚至呕吐，对脂肪和蛋白质耐受性差。患者因腹水和胃肠积气而感腹胀，晚期可出现中毒性鼓肠。上述症状的产生与胃肠道淤血、水肿、炎症导致的消化吸收功能障碍以及肠道富群失调有关。慢性胆囊炎也相当常见，其症状与肝硬化的症状不易区分。

　　（4）内分泌失调：

　　①肝硬化患者可发生低血糖或高血糖。发生严重低血糖的患者较少，其原因是：一方面肝脏的储备能力很强，只要有20％的正常肝脏即可维持血糖稳定；另一方面肾脏也有糖原异生的能力，当肝脏功能减退时它可代替产生相当一部分葡萄糖。因此，严重的低血糖只发生于肝脏严重受损的晚期肝硬化患者。高血糖和糖耐量异常可见于部分肝硬化患者。
    ②性功能紊乱。男性由于下丘脑一垂体一生殖腺功能失调，表现为性功能减退和女性化。如阳萎、男子乳房发育，患者血清总单酮及游离军酮降低，军酮和雌激素比例异常。女性患者可有闲经、月经减少及无排卵周期发生率增高。不孕征及性欲减退常见。
    ③肾素一血管紧张素一醛固酮系统异常。

　　（5）水、电解质紊乱
    （6）胆囊病变：肝硬化患者多有胆囊病变，常表现为胆囊壁增厚，胆汁淤积，胆囊容积的改变等。

　　（7）骨与关节变化：肝硬化的部分患者可出现作状指（趾），偶见肥大性骨关节病。

　　4．门脉高压征的临床表现
    （1）侧枝循环的建立和开放①约40%——70%的肝硬化病人有食管胃底静脉曲张。由于肝硬化患者常有反流性食管炎可侵蚀食管下端粘膜，或有坚硬食物所致机械性外伤等因素引起曲张静脉破裂出血。因咳嗽、恶心、呕吐等原因使已增高的门静脉压骤然增加，超过菲薄的曲张静脉壁的承受能力而破裂出血。②腹壁和脐周静脉曲张。③痔静脉扩张。可形成内痔外痔或混合痔，破裂时可出血。

　　（2）充血性脾肿大和脾功亢进：在脾脏肿大的同时，常有外周血细胞减少，称为脾功能亢进。

　　（3）腹水：肝硬化患者腹水的形成使诸多因素共同作用的结果。部分患者尚可发生胸水，左侧胸腔多见。

　　实验室及其他检查

　　一、血常规  在代偿期多正常，失代偿期有轻重不等的贫血。脾功能亢进时白细胞和血小板计数减少。

　　二、尿常规  代偿期无变化，有黄疸时可出现胆红素，并有尿胆原增加。有时可见到蛋白、管型和血尿。

　　三、肝功能实验  ①血清酶学检查：重要的有谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶、γ-谷氨酸转肽酶。 ②血清胆红素代谢：试验血清胆红素并不反映是否存在肝硬变，但可揭示黄疸的性质。肝细胞性黄疸时，血中直接胆红素和间接胆红素均增高，以间接胆红素增高为主。③血清蛋白测定：有血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、白／球比值。蛋白代谢是肝脏代谢能力的重要表现，是肝脏慢性疾病损害后的反映。肝硬化时往往白蛋白合成减少，血中白/球蛋白比值降低甚至倒置，比值越低，说明肝脏代偿能力越差。④蛋白电泳：蛋白电泳出现γ-球蛋白比例增加，揭示慢性肝病。肝炎后肝硬化失代偿时，γ-球蛋白增高最为显著。⑤凝血酶原时间测定：当肝实质细胞受损时，肝脏合成的多种凝血因子可减少。当肝功能严重受损时，凝血酶原时间测定是一项较为敏感的指标，肝硬化晚期时凝血酶原时间延长。⑥免疫球蛋白测定：肝炎后肝硬化以IgG及IgA增高多见，多以IgG增高为主。原发性胆汁性肝硬化时IgM增高，酒精性肝硬化时IgA增高常见。⑦血清总胆固醇及胆固醇酯测定，肝硬化时二者均降低。⑧肝纤维化指标：有脯氨酸羟化酶，透明质酸、亚型前胶原肽，单胺氧化酶等，肝硬化时都不同程度增高。

　　四、影像学检查
    1．超声波检查 超声波检查对肝硬化的诊断有重要的参考意义。其超声表现为肝脏形态异常，典型者肝脏体积多缩小，表面不光滑，肝实质回声呈现不均匀增强。可有脾大和腹水。

　　2．内镜检查 部分肝硬化患者内镜检查可发至亚食管胃底静脉曲张，这是评价门脉高压症的最可靠的方法。阿静脉压与食管静脉曲张程度有直接关系，但曲张静脉的程度与门静脉压力不成正比3．X线检查  主要是吞钡检查食管静脉曲张是否存在及其程度，但其诊断价值比食管内镜略差。X线主要表现为食管粘膜增粗，呈蚯蚓状改变。

　　4．CT检查  CT检查诊断肝硬化主要依据肝脏形态异常，外形圆钝，各肝叶大小比例失常，左叶、特别是尾叶增大。常有脾肿大，外缘超过5个肋单位。有时尚可发现门静脉和脾静脉增宽、门静脉血栓形成以及腹水等。

　　5．ECT检查  门静脉高压时，易形成门体分流，ECT可用以检查分流情况。

　　五、腹水检查一般为漏出液，如并发自发性腹膜炎，则腹水透明度降低，比重介于漏出液和渗出液之间，白细胞数增多，常在500*106/L以上。当并发结核性腹膜炎时，则以淋巴细胞为主。腹水是血性应高度怀疑癌变。

　　六、肝穿刺活组织检查若见有假小叶形成，可确诊为肝硬化。