概述

　　高渗性失水是指水和钠同时丧失，但缺水多于缺钠，故血清钠高于正常范围，血浆渗透压＞310mmol/L，细胞外液呈高渗状态，属于浓缩性高钠血症。当缺水多于缺钠时，细胞外液渗透压增加，抗利尿激素分泌增多，肾小管对水的重吸收增加，尿量减少。醛固酮分泌增加，钠和水的再吸收增加，以维持血容量。如继续缺水，细胞外液渗透压进一步增高，细胞内液移向细胞外，最终是细胞内缺水的程度超过细胞外液缺水的程度。脑细胞缺水将引起脑功能障碍。

　　病因

　　（ 一 ） 水摄入不足昏迷、创伤、拒食、吞咽困难，沙漠迷路、海难、地震等致淡水供应断绝，脑外伤、脑卒中等致渴感中枢迟钝或渗透压感受器不敏感，均可引起水摄入不足。

　　（ 二 ） 水丢失过多
    1. 经肾丢失中枢性尿崩症、肾性尿崩症、非溶质性利尿药；糖尿病急性并发症、高钙等致大量水从尿中排出；长期鼻饲高蛋白流质饮食等所致的溶质性利尿 （ 鼻饲综合征 ） ；使用高渗葡萄糖溶液、甘露醇、山梨醇、尿素等脱水药致溶质性利尿。

　　2. 肾外丢失环境高温、剧烈运动、高热等大量出汗；烧伤采用开放治疗等丢失大量低渗液；哮喘持续状态、过度换气、气管切开等使肺呼出的水分明显增多 （2~3 倍 ） . 3. 水向细胞内转移剧烈运动或惊厥等使细胞内小分子物质增多，渗透压增高，水转入细胞内。

　　临床表现

　　根据症状不同，一般将高渗性缺水分为三度：

　　一、轻度失水：

　　由于失水多于失钠，使细胞外液容量减少而渗透压升高。当失水量相当于体重的 2%~3% 时，即可使渴感中枢兴奋而口渴，刺激抗利尿激素释放，作用于肾远曲小管及集合管使水重吸收增加，尿量减少，尿比重增高。但中枢性或肾性尿崩症时，尿量并不减少。因同时伴多饮，一般不造成细胞外液容量不足和渗透压异常，如同时伴渴感减退，可因缺乏渴感而发生高渗性失水。

　　二、中度失水：

　　当失水量达体重的 4%~6% 时，醛固酮可因血容量不足而分泌增加，导致钠潴留，进一步升高血浆渗透压，此时口渴严重，咽下困难，声音嘶哑；有效循环容量不足，心率加快；皮肤出汗减少、干燥、弹性下降；进而发生代偿性细胞内水转移到细胞外，造成细胞内失水。患者烦躁、头晕、乏力、工作效率低下。

　　三、重度失水：

　　当失水量达 7%~14% 时，脑细胞失水严重，神经细胞裂解，出现神经系统异常症状如躁狂、谵妄、定向力失常、幻觉、晕厥等；体温中枢神经细胞失水，出现脱水热。当失水量超过 15% 时，患者可出现高渗性昏迷、低血容量性休克、尿闭及急性肾衰竭。

　　实验室及其他检查

　　尿量减少而尿比重高，尿钠增高或正常；血清钠升高多在145mmol/L以上；血浆渗透压＞310mOsm/L；c.红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容轻度增高

　　诊断

　　中、重度失水时，尿量减少；除尿崩症外可出现尿比重、血红蛋白、平均血细胞比容、血钠 （>145mmol/L） 和血浆渗透压均升高 （>310mmol/L） .严重者可出现酮症、代谢性酸中毒、氮质血症。依据体重变化，再结合临床表现可判断失水的程度。

　　治疗

　　积极治疗原发病，严密注意每日出入水量平衡及监测血电解质等指标变化。避免不适当的脱水、利尿、鼻饲高蛋白饮食等。已发生失水时，应依据失水类型、程度、机体情况，决定补充液体量的种类、途径和速度。

　　一、补液总量 　应包括已丢失液体量及继续丢失的液体量两部分。

　　（ 一 ） 已丢失量　计算方法有3种，
     1. 依据失水程度例如一男性患者，原体重60g，失水后烦躁、心率加快，血清钠152mmol/L （正常142mmol/L） ，现体重 57.5 kg，估计失水有多少？该患者符合中度失水，失水相当于体重的4%-6%，即2400-3600ml.
     2. 依据体重减少量　与原体重比较，该患者体重下降 2.5kg，故失水相当于 2500ml .
     3. 依据血钠浓度有三种计算方法，适用于高渗性失水。

　　（ 1 ） 丢失量 = 正常体液总量－现有体液总量。正常体液总量 = 原体重× 0.6 .现有体液总量＝正常血清钠 / 实测血清钠×正常体液总量。则丢失量 =60 × 0.6-142/152 × 60 × 0.6= 2.4kg （ 2400ml） .（ 2 ） 丢失量 =（ 实测血清钠一正常血清钠 ） ×现体重× 0.6 ÷正常血清钠=（152-142） ×57．5÷ 142= 2.43kg （ 2430ml） .（ 3 ） 丢失量 = 现体重× K × （ 实测血清钠一正常血清钠 ） . K 系数男为 4， 女为 3 .则丢失量 =57.5 × 4 × （152-142）=2300ml .

　　（ 二 ） 继续丢失量是指就诊后可能发生的继续丢失量，包括生理需要量 （ 约1500 ml/d） 及继续发生的病理丢失量 （ 如大量出汗、肺呼出、呕吐等 ） .以上公式计算只能大概反映机体失水量，临床实践中还应根据患者实际情况适当增减。

　　二、补液种类高渗性失水以补水为主，补钠为辅。经口、鼻饲者可直接补充水分，经静脉者可补5%葡萄糖液、5%葡萄糖氯化钠液或0.9%氯化钠液。适当补充钾及碱性溶液。

　　三、补液方法
    （ 一 ） 途径　　尽量口服或鼻饲，不足部分或中、重度失水者需经静脉补充。

　　（ 二 ） 补液速度　　宜先快后慢。重症者开始 4~8 小时内补充液体总量的 1/3~1/2，其余在 24~28 小时补完。具体患者补液速度要根据年龄、心肺肾功能和病情而定。

　　（ 三 ） 注意事项　　①记录 24 小时出入水量；②密切监测体重、血压、脉搏、血清电解质、酸碱度；③急需大量、快速补液时，最好采用鼻饲途径；如经静脉补液，宜行中心静脉压监测，以 <120mmH2O为宜；④补何时，宜在尿量 >30ml/h 后进行，一般浓度为 3g/L，当利尿量 >500ml/d 时，日补钾量可达 10~ 12g ，⑤同时纠正酸碱平衡紊乱。