概述

　　肠套叠（intussusception）为部分肠管及其肠系膜套入邻近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是婴幼儿时期最常见的急腹症之一，随年龄增长该病发病率逐渐下降，约75%的病例见于2岁以内婴儿，尤以4~10个月婴儿最多见，男婴较女婴多2~3倍，春夏发病率较高。

　　病因和发病机制

　　急性原发性肠套叠的病因及其发病机制至今仍未完全明了，约95%以上的小儿肠套叠属原发性的，初期，套入的肠管受挤压，特别是颈部，可因肠壁的痉挛收缩而发生不完全性肠梗阻，而肠梗阻又增加了肠蠕动阻力，导致套入部蠕动增强，迅速向前伸，套入部肠系膜套入加深，使其血管回流障碍，发生静脉性瘀血、组织水肿、管壁增厚、变硬，使自动脱套成为不可能，在婴儿期，回盲部、升结肠游离度大，肠系膜缺少脂肪、单薄，有利于肠套叠发展。

　　按照发生的部位可分为回盲部套叠（回肠套入结肠）、小肠套叠（小肠套入小肠）、结肠套叠（结肠套入结肠）。

　　临床表现

　　多为平素健康的婴儿，突然发病。年长儿发病稍缓，症状不如婴儿典型。

　　1. 腹痛突然发生剧烈的阵发性肠绞痛，哭闹不安，屈腿，两臂乱动，或以手抓按腹部，面色苍白，出汗。持续数分钟后，腹痛消失，间歇10～20分钟后又反复发作。较大儿童发作间隔时间较长。阵发性腹痛是由于肠系膜受牵拉和鞘部强烈收缩所致。

　　2. 呕吐早期呕吐为肠系膜被牵拉所致。吐出物为奶块或食物残渣等胃内容，次数不多。随后吐出物含胆汁，晚期可为粪样物。

　　3. 便血为婴儿肠套叠的特征。在腹痛发作后可有1～2次正常大便，约85%病例在发病后6～12小时排出果酱样粘液血便。小肠型肠套叠和儿童肠套叠便血率较低，出现也较晚。

　　4. 腹部肿块早期腹部平软，无压痛。多数病例可扪及肠套叠的肿块，小肠结肠型肠套叠沿结肠框分布，常位于右上腹部或脐上，呈腊肠样，表面光滑，中度硬，略有弹性，稍可移动。以后随套叠的进展，肿块可循结肠移至左腹部。少数病例的套入部可达直肠，多数病例的回肠末端及盲肠套入结肠内，右下腹部扪诊常有空虚感。小肠套叠肿块多在脐周，活动度较大，不易扪及。晚期病例发生肠坏死或腹膜炎时，出现腹胀、腹水、腹肌紧张及压痛，不易扪及肿块，有时腹部扪诊及直肠指检双合检查可触及肿块。

　　5. 全身情况早期病儿一般状况尚好，体温正常，但有面色苍白、食欲不振或拒乳。随着病程延长，病情渐重，精神萎靡或嗜唾、阵发性哭闹等腹痛症状反而不明显。发病二三天后的晚期病儿，由于肠坏死或伴腹膜炎，全身情况恶化，常有严重脱水和高热、昏迷及休克等中毒症状。

　　诊断幼儿急性肠套叠有典型症状体征者一般诊断并不困难，临床上常把阵发性腹痛、呕吐、便血及腹部包块作为诊断急性肠套叠的四要素，加上X线钡剂灌肠的杯口状或螺旋状影像及B超检查亦能正确诊断。

　　鉴别诊断小儿肠套叠应与以下几种常见疾病鉴别：

　　一、急性细菌性痢疾：

　　因起病急，伴有呕吐与腹痛，同时大便带血，易与肠套叠相混淆，因此特别容易误诊。但痢疾患儿腹泻次数频繁，含大量粘液和脓血，早期即有高热，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部未扔及肿块，粪便镜检可见大量白细胞及吞噬细胞，而肠套叠的粪便镜检以红细胞为主。

　　二、急性坏死性肠炎：

　　绝大多数患儿有腹泻，初为水样，继而出现血便，呈洗肉水样或赤豆汤样；呕吐频繁，严重者吐出咖啡样物；全身情况较肠套叠恶化得快，中毒症状严重。

　　三、蛔虫性肠梗阻：

　　可有阵发性腹痛、呕吐、腹部肿块，与肠套叠症状相似，但无便血，而且腹部肿块多在脐下呈索条状，这与肠套叠的肿块形状不同。蛔虫性肠梗阻通常发生在3～4岁以上的小儿，而在此年龄组肠套叠比较少见。如果小儿平时有吐出蛔虫或大便排出蛔虫的病史，则更支持蛔虫性肠梗阻的诊断。

　　四、美克耳憩室并发症：

　　当美克耳憩室并发急性憩室炎或溃疡时，可发生消化道出血，多见于2岁以下小儿，一般无前驱症状。可突然大量便血，无粘液，初为黑便，以后为鲜血，但腹部无肿块，且有反复出血史，可与肠套叠鉴别。

　　治疗

　　1. 非手术疗法适用于病程在48小时以内的原发性回结型和结肠型肠套叠，一般状况较好，无明显腹胀及腹膜刺激症状者。方法简便、经济、效果良好，复位率达95%以上。绝大多数均一次治愈。

　　（1） 空气灌肠复位法在X线透视下进行。在复位前30分钟肌注一次复方氯丙嗪1mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg.先将气囊肛管（Foley管）插入直肠，将气囊充气（一般注入40ml）堵住肛门。然后将气囊肛管连接空气灌肠器，缓慢注入气体，诊断所需压力在6.7～8kPa（50～60mmHg）以下即可，可见结肠透亮度增加，气体到达套叠肠管头部时呈杯口形或钳形阴影。再逐渐增高压力，复位压力一般不超过12～13.3kPa（90～100mmHg），结肠腔迅速扩张，块影沿结肠逆向移动，亮区向前推进。在结肠肝曲和回盲部常有停留现象，适当提高压力或变换体位，有助于脱套。不宜强力磨擦，以免引起穿孔。一旦肿块消失，回肠内气体骤增，结肠内压力下降，即为肠套叠复位的征象。拔出气囊导管后，排出大量气体和紫红色粘液或黄色稀便。患者安静入睡。口服活性炭0.5～1g，6～8小时后，排出粪便中含有炭末，证实肠道已完全畅通。个别病例发生灌肠穿孔，可见气体进入腹腔内，膈下有游离气体，应立即手术。

　　（2） 钡液灌肠复位法所用压力约9～12kPa（90～120cmH2O）。同样在透视下观察肠套叠复位情况。

　　2. 手术疗法空气或钡液灌肠失败或发生肠穿孔、肠套叠超过48～72小时，或虽然时间不长而病情严重疑有肠坏死者、以及小肠型肠套叠均需手术治疗。根据患儿当时情况及套叠肠管的病理变化选择进行肠套叠复位、肠切除吻合术或肠造瘘术等。