概述

　　结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis）是由结核分枝杆菌引起的慢性弥漫性腹膜感染。临床多起病缓慢，表现为发热、乏力、盗汗、食欲不振、腹痛、腹胀、腹水或有腹内肿块等。本病可见于任何年龄，以中轻年多见，多在20岁~40岁之间，以女性较多见，男女之比约为1：2.

　　病因和发病机制结核性腹膜炎绝大多数继发于肺结核或其它器官的结核病变。本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。前者更为常见，如肠结核、肠系膜淋巴结核、输卵管结核等，均可为本病的直接原发病灶。后者常可发现活动性肺结核（原发感染或粟粒性肺结核）、关节、骨、睾丸结核，并可伴结核性多浆膜炎、结核性脑膜炎等。女性多于男性，可能由于盆腔结核逆行感染所致。

　　病理改变结核性腹膜炎的病理特点可为三型，即渗出型、粘连型及干酪型。以粘连型为最多见，渗出型次之，干酪型最少。在疾病的发展过程中，可由一个类型转变为另一类型，或二、三种类型同时存在。

　　一、渗出型　腹膜的脏层与壁层有不同程度的充血、水肿及大量纤维渗出物。整个腹膜包括大网膜、肠系膜，可见许多黄白色或灰白色的细小结核结节，并可互相融合呈块状。腹腔内有浆液纤维蛋白渗出液积聚可形成腹水，少量至中等量，一般为草黄色，有时为血性，偶见乳糜性腹水……

　　二、粘连型　腹膜有大量纤维增生，明显增厚，并和附近脏器形成广泛粘连，致使肠曲受压而引起梗阻。大网膜也因纤维化而增厚变硬，并卷缩成团块，严重病例，腹腔可完全闭塞。本型可由渗出型病变腹水吸收后形成，也可在开始时即为粘连型。病理变化始终以粘连为主。

　　三、干酪型　此型以干酪坏死性病变为主。肠管、大网膜、肠系膜或腹腔内其它脏器，相互间粘连并分隔成许多小房，房内渗出液多系混浊脓性，干酪样坏死的肠系膜淋巴结常参杂其中，形成结核性脓肿。久之，脓肿可向肠壁、阴道或腹壁溃破，形成内瘘或外瘘。本型病变最为严重，多由另外两型转变而来。

　　临床表现

　　结核性腹膜炎的临床表现随原发病灶、感染途径、病理类型及机体反应性的不同而异，本病的起病缓急不一。多数起病较缓，但急性发病者亦为数不鲜。起病时，主要症状为倦怠，发热、腹胀和腹痛，亦有畏寒、高热骤然起病者。轻型病例开始呈隐袭状态。

　　一、全身表现   结核毒血症常见。发热与盗汗最为常见，约占67－95％，热型以低热与中等热居多，盗汗严重。高热伴有明显毒血症者，主要见于渗出型、干酪型。后期有贫血、消瘦、浮肿、舌炎、口角炎及维生素A缺乏症等营养不良的表现。在育龄妇女中，停经不育者较常见。

　　二、腹痛   约有三分之二的患者可出现不同程度的腹痛，早期腹痛不明显，后多为持续性隐痛或钝痛，疼痛多位于脐周、下腹、有时在全腹部。偶可表现为急腹症。

　　三、腹胀与腹水  多数患者有腹胀感，可因结核病中毒症状或腹膜炎伴有的肠功能紊乱引起。约有三分之一患者可出现腹水。腹水以少量至中量多见。

　　四、腹部触诊  腹壁柔韧感是由于腹膜受到轻度刺激或慢性炎症所造成的。腹部压痛一般轻微，少数压痛严重，且有反跳痛，常见于干酪型结核性腹膜炎。

　　五、腹部肿块   粘连型及干酪型患者的腹部常可触及肿块，多位于中下腹部，大小不一，边缘不整，表面不平，有时呈结节感，活动度小。

　　六、其它   部分患者可出现腹泻。

　　实验室及其他检查

　　一、血象 、红细胞沉降率和结核菌素试验。

　　白细胞计数多正常或稍偏高，少数偏低。腹腔结核病灶急性扩散者或干酪型患者的白细胞计数可增高。红细胞沉降率可作为病变活动的简易指标，在本病活动期一般增快，病变趋于静止时逐渐正常。结核菌素试验呈强阳性者对诊断本病有帮助，但在粟粒型结核或重症病人反而可呈阴性。

　　二、腹水检查腹水为草黄色渗出液，混浊，静置后有凝固，比重大于1.016，蛋白定量大于25g/L，白细胞计数大于500*10 6/L，以淋巴细胞为主。腹水浓缩找结核杆菌，腹水细胞学检查。

　　三、胃肠X线检查对本病诊断有辅助价值。胃肠X线检查可发现肠粘连、肠结核、肠瘘、肠腔外肿块等征象。

　　四、腹部B型超声检查常可见有腹水、肠间粘连、粘连性腹水或非均质性肿块等改变。

　　五、腹腔镜检查一般适用于有游离腹水的患者。可窥见腹膜、网膜、内脏表面有散在或聚集的灰白色结节，浆膜失去正常光泽，呈浑浊粗糙。活组织检查有确诊价值。

　　诊断典型病例诊断一般无困难，主要依据有：

　　一、青壮年患者有原因不明的发热、持续两周以上，伴有盗汗、腹痛、腹胀、腹水、腹部包块或腹壁柔韧感，经一般抗生素治疗无效者；

　　二、有结核密切接触史或本人有肺结核其它肠外结核者；

　　三、腹水为渗出液，以淋巴细胞为主，普通细菌培养阴性；

　　四、PPD实验呈强阳性；

　　五、X线胃肠钡餐检查发现肠粘连等征象。

　　鉴别诊断一、与有腹水的疾病鉴别①肝硬化腹水   肝硬化失代偿，患者有肝功异常、门脉高压、脾功亢进、肝病面容及蜘蛛痣等表现。腹水为漏出液。典型病例不难鉴别，但需注意肝硬化腹水的病人有时可合并结核性腹膜炎；

　　②腹腔恶性肿瘤   包括腹膜转移癌、恶性淋巴瘤、腹膜间皮瘤等。癌性腹水多为血性腹水，反复腹水检查可找到瘤细胞；

　　③其它缩窄性心包炎、肝静脉阻塞综合征均可产生腹水，但二者均有相应的心包和肝脏体征，腹水顽固难消。

　　二、与发热为主要表现的疾病鉴别　结核性腹膜炎有稽留热时需与伤寒鉴别。伤寒常有表情淡漠、相对缓脉、血清widal及反应及血培养阳性。

　　三、与腹痛为主要症状的疾病鉴别　应注意与克隆病、慢性胆囊炎、慢性阑尾炎、消化性溃疡、异位妊娠等疾病鉴别。合并有肠梗阻、穿孔及腹膜炎时，应与其它原因引起的急腹症鉴别。

　　四、与腹块为主要体征的疾病鉴别　本病有时与卵巢囊肿、结肠癌、卵巢癌等恶性肿瘤相混淆，应注意鉴别。

　　治疗

　　本病的关键是及早给予合理、足够疗程繁荣抗结核化学药物治疗，以达到早日康复、避免复发和防止并发症的目的。注意休息和营养，以调整全身状况和增强免疫力是重要的辅助治疗措施。

　　1、加强支持治疗  卧床休息为主，摄食高蛋白、高热量、高维生素及易消化的饮食，每日补充新鲜水果、鲜奶、需要时静脉营养。

　　2、抗结核化学药物  详见肺结核的治疗。但应用中应注意：对一般渗出型病例，由于腹水及症状消失不需太长时间，患者经常自行停药而导致复发，故强调全程规则治疗；对粘连型或干酪型，由于大量纤维增生，药物不易进入病灶达到应有浓度，病变不易控制，故应加强抗结核化疗的联合应用，并适当延长疗程。

　　3、放腹水  渗出型有明显腹水者，可适当放腹水以减轻症状，每周放腹水一次，并向腹腔内注射药物。

　　4、手术治疗  指征：并发完全性肠梗阻或不完全性肠梗阻经内科治疗未见好转；急性肠穿孔或腹腔脓肿经抗生素治疗未见好转；肠瘘经抗结核化疗与加强营养而未能闭合者；本病诊断有困难，与腹腔肿瘤或急腹症不能鉴别时，可考虑剖腹探查。

　　预后本病早期诊断，并经强化抗结核化学药物治疗，可完全治愈。若同时有严重肺结核或粟粒型结核合并有结核性脑膜炎者，预后较差。

　　预防参见《肺结核》。对肺、肠、肠系膜淋巴结、输卵管等结核病的早期诊断与积极治疗，是预防本病的重要措施。

　　护理一、病情观察1、注意腹痛、腹胀、腹泻、发热及腹部体征的变化，腹痛、腹胀时可给腹部热敷、胃肠减压。观察粪便的颜色、量及次数，作好对症处理。

　　2、定时测量腹围。

　　二、休息与活动发热时卧床休息，伴有腹水时可给与半卧位，盗汗较多时，随时更换衣服，保持床铺清洁、干燥。

　　三、饮食护理给与高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，有腹水者给与低盐饮食。

　　四、药物护理观察抗结核药的毒性反应，注意有无耳鸣、头昏、恶心、呕吐等中毒症状及出血、过敏反应。

　　五、心理护理关心、安慰病人，告知病人只要坚持正规治疗是可以治愈的，使其增强信心、主动配合治疗。

　　六、健康教育讲解有关疾病的病因、治疗及护理知识，如抗结核化学药物联合规则治疗的方法及药物的不良反应；督促病人定期检查肝肾功能等，遵医嘱服药，切勿自行停药；同时有针对性地对病人及家属进行有关消毒隔离的知识宣教，防止结核菌传播。