并发症

　　一、消化道外感染消化道外感染可能是腹泻的病因，但也常因腹泻后全身抵抗力低下而受感染。常见的有皮肤化脓性感染、泌尿道感染、中耳炎、上呼吸道感染、支气管炎、肺炎、静脉炎和败血症。病毒性肠炎偶有并发心肌炎。

　　二、鹅口疮病程迁延或原有营养不良的患儿易并发鹅口疮，尤在长期使用广谱抗生素后更多，如不及时停药，真菌可侵及肠道，甚至引起全身性真菌病。

　　三、中毒性肝炎腹泻病程中可出现黄疸，多见于原有营养不良的患儿。可能大肠杆菌引起的肠炎，并发大肠杆菌败血症，导致中毒性肝炎。腹泻后病情很快加重，出现黄疸后很快死亡。但如及早发现及时注射多粘菌素、氨苄或羧苄青霉素，多数可治愈。

　　四、营养不良和维生素缺乏腹泻迁延日久，或反复多次禁食、长期热量不足，易导致营养不良、贫血和维A缺乏。久泻致肝功受损，维生素K吸收减少和凝血酶原减低，而致出血。

　　五、其他脱水重时可并发急性肾功能衰竭。此外有：中毒性肠麻痹、肠出血、肠穿孔、肠套叠和胃扩张。还可因输液不当引起急性心力衰竭、高钠或低钠血症，或高钾血症。小婴儿呕吐护理不周时可引起窒息。

　　治疗

　　一、原则是1、开始出现腹泻后，给消化道以适当的休息；

　　2、控制肠道内外感染；

　　3、纠正水与电解质紊乱；

　　4、良好的护理。

　　二、饮食疗法开始时给消化道以适当休息。轻、中型患儿减食至平时半量左右4～6小时；重型者6～12小时。减食期间液体补充：轻、中型患儿配制“初液盐”口服。病毒性肠炎由于葡萄糖促进的钠运转障碍，口服葡萄糖液浓度不宜超过2%，钠浓度不超过50mmol/L；重型者应静脉输液。恢复饮食时，人乳喂养儿应减产每次哺乳时间；人工喂养儿可从米汤、稀藕粉或稀释的牛乳（或酸奶）开始，奶量和所加蔗糖都由少到多，由稀到浓，逐步增加。除食欲不振和严重呕吐外，加乳无须顾虑，因腹泻后患儿体内营养大量消耗，增加食物后虽大便次数可增加，但肠道吸收与食入量成正比。禁食过久或热量增加过缓都可导致营养不良。一般应于治疗48小时后给以足够热量，5天左右恢复正常饮食。

　　三、液体疗法1、口服补液盐：

　　1971年以来联合国世界卫生组织提倡用口服补液盐（oral rehydration salt，ORS）所配制的饮料，在世界各地对不同病原和不同年龄的急性腹泻患儿推广应用。我国自1980年以来在各省市广泛使用，取得较好的效果。配制1升ORS饮料，需NaCI3.5G，NaHCO32.5g，KCI1.5g，葡萄糖20g.其电解质浓度为：Na90mmol/L，K20mmol/L，CI80mmol/L，HCO330mmol/L，葡萄糖111mmol/L.由于病毒性肠炎患儿多有等渗或高渗性脱水，应将ORS稀释1/3～1/2后口服No含量降至45～60mmol/L、K10～13.3mmol/L、以40～53.4mmol/L、HCO315～20mmol/L、葡萄糖56～74mmol/L，葡萄糖浓度仍保持促进消化道水、钠的吸收。第一日给ORS量：轻度脱水50～60ml/kg，在4小时内服完；中度脱水70～100ml/kg，在4～6小时内服完。同时应按后述方法补充钾和钙。最近，WHO推荐用枸橼酸钾代替原配方中的碳酸氢钠，因后者易潮解而枸橼酸钾则比较稳定。临床应用也证实了这种代替法的优点。此外WHO又倡导以ORS的配方的20克葡萄糖改为30克的米粉或其他谷物粉，认为用谷物粉配制后，味道可口患儿容易接受，服用时发生呕吐者较少，粪便成形较快。临床实践已证明其疗效。确能促进水和电解质的吸收，华西医科大学儿科曾以50克米粉代替原配方中的20克葡萄糖，确能防治脱水，优于用ORS原方。至于口服ORS有困难或有重度脱水发生循环衰竭者，皆需先静脉补液。如在农村不便进行静脉滴注，也可用胃管滴注ORS.如口服或胃管滴注ORS后脱水仍不见好，则应设法静脉输液。

　　2、胃肠道外补液：

　　对呕吐或口服补液有困难及重度脱水患儿，应根据上册胃肠道外液体疗法补液原则，分步骤地进行治疗。先较快地恢复循环量并补充累积损失，再较慢地补充继续丢失和生理消耗。近十余年来，国际上补液供给液体总量和含钠液量都有减少趋势。

　　1）补液总量：

　　治疗第一个24小时的补液量应包括：累积损失量、继续丢失量和生理消耗量，依脱水程度补充总量120～200ml/kg（轻度脱水120～150ml/kg、中度脱水150～180ml/kg、重度脱水180～200ml/kg）。一般病例4～12小时后可开始喂奶（奶量计算包括在上述液量内），如腹泻仍重，第二天有的仍需输液，高渗性脱水需在2～3日内缓慢纠正脱水。脱水纠正后每日液量只需补充继续丢失和生理消耗量约每日100～120ml/kg. 2）液体组成：

　　第一日补液内容：等参电解质溶液（包括Na+及k+）和非电解质溶液（葡萄糖液）全日容量比例根据脱水性质决定：等渗性脱水宜为1：1（相当於1/2张力电解质液）；低渗性脱水用2：1（相当于2/3张力电解质液）；高渗性脱水时，应根据高渗的严重程度，使二者的比例成为1：1至1：2（总浓度相当于1/3张力电解质液），避免血清钠浓度降低过快，引起相对性水中毒。

　　对病情较轻、肾功能较好的患儿、或条件不具备时，电解质液可单用生理盐水。但酸中毒明显时应用“2：1液”（生理盐水2分加1/6mol炭酸氢钠或乳酸钠1分）作为含钠液。有低钾血症者，在输液排尿后，在以上液体余量中加氯化钾0.3%滴入。

　　3）补液的步骤及速度：

　　原则是将所需液体按含钠浓度，先浓后淡、先快后慢地输入。开始输时：等渗和低渗性脱水用“2：1”液，高渗性脱水用“3：4：2”液（3分葡萄糖液、4分生理盐水、2分1/6mol乳酸钠液）20mlg/kg，在半至1小时输入，以恢复循环量，然后再将含钠液浓度逐渐降低，将全部液体在24小时内输完（高渗脱水在48小时输完），一般速度为8～10ml/kg/小时，高渗性脱水按5～8ml/kg/小时。低渗性脱水为防止脑细胞迅速缩小，应避免输高渗性液体。

　　4）钾的补充：

　　一般患儿补钾2～4mmol/kg？d（相当于10%KCI液1.5～3ml/kg？d）在患儿排尿后开始口服，将全日量均分为3～4次。低钾明显者，可缓慢静脉滴入氯化40mmol/L（0.3%），全日量可增至4～6mmol/kg？d（相当于15%KCI2～3ml/kg？d）。如全部氯化钾均需静脉滴入（不可静脉推入或加滴器小壶中滴入），应均匀分配于全日静脉输液中。较安全的办法是将氯化钾100mg/kg加入排尿后第一批输液中（0.3%KCI）静脉滴入。低钾情况一般都能好转，然后将所需氯化钾其余部分分3～4次口服补充。静脉给钾过浓、过快、可致高钾血症而猝死，应特点注意。因食物中含钾丰富，饮食恢复至正常量一半时，可停止补钾。

　　5）钙和镁的补充：

　　在补液过程中，如患儿兴奋性过高或出现惊厥或抽搐，可将10%葡萄糖酸钙10ml稀释一倍，静脉滴入，必要时可重复。能口服时可给10%氯化钙5～10ml/次，每日3～4次。此类患儿多有佝偻病，抽搐停后可肌注维生素D20～30万单位，并继服钙剂。脱水重、久泻及有低镁症状者，可肌注25%硫酸镁0.2～0.4ml/kg/次，每日2～3次，2～4日。

　　6）对严重酸中毒的处理：

　　一般酸中毒经上述输液治疗，肾功能恢复后，多可纠正。如酸中毒严重，可增加乳酸钠或碳酸氨钠用量，代替等量的生理盐水。

　　7）输血或血浆：

　　对腹泻严重或伴营养不良者宜输血浆，每次25～50ml，必要时1～3日重复一次，共2～4次。贫血者代之以输全血。

　　四、中医疗法中医辨证论治有良好效果，并可配合中药、推拿、捏脊、针灸和磁疗等。

　　五、控制肠道感染　针对病原体采用适当的抗菌药物，尤对严重病例为然。

　　1、对致病性大肠杆菌感染：

　　除侵袭型大肠杆菌外，很少侵入组织。细菌大量聚积在肠道内，应选用肠道不易吸收的杀菌药。疗效不好时，应测药物敏感试验，作为用药参考。常用药物用：卡那霉素；庆大霉素；巴龙霉素；甲氧苄氨嘧啶。

　　2、对侵袭型大肠杆菌感染：

　　肠道不吸收的杀菌药对此类感染疗效不好，可采用治疗杆菌痢疾的药物。氨苄青霉素效果较好，剂量50mg/kg？d，分4次静脉注射。

　　3、对鼠伤寒感染：

　　最好根据药敏感试验选用抗生素，药敏结果未出前，用氨苄青霉素或复方新诺明等。

　　4、对菌群紊乱之后继之金黄色葡萄糖菌、绿脓杆菌或变形杆菌感染：

　　发现有早期菌群紊乱情况时，应及时停原用抗生素，给口服乳酶生0.3～0.9g每日3次。可扶植肠道常住菌，抑制致病的过路菌。并加服复合维生素B、维生素C和叶酸，可在数日内纠正肠道菌群紊乱，症状也随之好转。如好转不明显且大便涂片大肠杆菌明显减少时，可用正常婴儿大便5～10g，以生理盐水混成混悬液，每日1次，直肠保留灌肠，可较快恢复。有金黄色葡萄球菌感染者，可选用：红霉素、新型青霉素、庆大霉素、万古霉素或先锋霉素Ⅵ治疗；有绿脓杆菌感染时选用多粘菌素B、羧苄青霉素或庆大霉素；有变形杆菌感染时选用氨苄青霉素、卡那霉素或头孢霉素治疗。

　　5、对轮状病毒感染：

　　用α干扰素10u/次，每日2次肌注注射，连续3～5天治疗秋季腹泻有显著疗效。

　　6、对空肠弯曲菌感染：

　　以红霉素为首选药物。剂量25～50mg/kg？d，分3～4次口服。对庆大霉素、新霉素、痢特灵亦敏感，但对复方新诺明不敏感。

　　7、对肠炎耶氏菌感染：

　　新霉素和磺胺药均有效。

　　8、对真菌感染：

　　口服制霉菌素，剂量12.5万～50万单位，每日2～4次。同时停用原来应用的抗生素。如肠道吸收功能受损明显，宜选用注射药物，如二性霉素乙。

　　预后预后取决于病因、营养状况及治疗的迟早。耐药性致病性大肠杆菌或真菌所致腹泻预后较差。病毒性肠炎预后良好。营养不良和佝偻病患儿发生腹泻，由于机体调节功能差，预后较差。病情重、治疗较晚、发生严重并发症，如急性肾功能衰竭或严重继发感染者预后不良。

　　预防1、合理喂养，鼓励母乳喂养，尤以生后4～6个月和第一个夏季最重要，应避免夏季断奶；

　　2、人工喂养时要注意饮食卫生和水源清洁。每次喂食前用开水洗烫食具，每日煮沸消毒一次；

　　3、母乳和人工喂养都应按时添加辅食，切忌几种辅食同时添加；

　　4、食欲不振或在发热初期，应减少奶和其他食物入量，以水代替，最好用口服补液盐配成饮料口服；

　　5、夏季炎热时避免过食或食用富于脂肪的食物。婴儿体温调节功能差，夏季要少穿衣服，注意居室通风；6、患营养不良、佝偻病或肠道外感染时，应及时治疗，防止并发腹泻；

　　7、感染性腹泻，尤其是大肠杆菌、鼠伤寒或其他沙门氏菌和轮状病毒引起的，传染性很强，易在病房内广泛传播，必须严重消毒隔离，否则易在儿科病房发生交叉感染。消毒方法以过氧乙酸烟熏效果最好，其次是用新消毒表面消毒再加紫外线照射。腹泻病例的病房最好每月用过氧乙酸烟熏彻底消毒；

　　8、下地玩耍的小儿饭前便后要洗手；

　　9、医务人员要努力宣传小儿腹泻的预防措施，以免再犯腹泻。

　　10、轮状病毒肠炎流行甚广，疫苗为理想的预防方法。对轮状病毒已有疫苗口服的报道，保护率为80%以上，但持久性尚待研究。