概述
尿崩症 （diabetes insipidus ，DI） 是指精氨酸加压素 （arginine vasopressin ，AVP） 又称抗利尿激素 （antidiuretic hormone ，ADH） 严重缺乏或部分缺乏 （ 称中枢性尿崩症 ） ，或肾脏对 AVP 不敏感 （ 肾性尿崩症 ）， 致肾小管吸收水的功能障碍，从而引起的一组症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低渗尿。尿崩症可发生于任何年龄，但以青少年为多见。男性多于女性，男女之比为 2∶1 .
病因和发病机制
病因可分为继发性和原发性两大类。原发性又可分为遗传性和特发性。
一、继发性尿崩症约 50% 患者为下丘脑 - 神经垂体部位的肿瘤，如颅咽管瘤、松果体瘤、第三脑室肿瘤、转移性肿瘤、白血病等所引起。 10% 由头部创伤所致 （ 严重脑外伤、垂体下丘脑部位的手术 ） .创伤性尿崩症因损伤部位及严重程度的不同可表现为暂时性、永久性或三相性三种形式，术后尿崩症常为暂时性；神经垂体或下丘脑严重受损可引起永久性尿崩症；神经垂体受损引起三相性，即急性期 （4~5 天 ） 尿量明显增加，尿渗透压下降，中间阶段为抗利尿期，由于抗利尿激素从受损的轴突大量释放，尿量迅速减少，尿渗透压上升，第三阶段为永久性尿崩症。此外，少数中枢性尿崩症由脑部感染性疾病 （ 脑膜炎、结核、梅毒 ） 、 Langerhans 、组织细胞增生症或其他肉芽肿病变、血管病变等影响该部位时均可引起尿崩症。 任何病变破坏下丘脑正中隆突 （ 漏斗部 ） 以上部位，常引起永久性尿崩症。若病变在正中隆突以下的垂体柄至神经垂体，可引起暂时性尿崩症。
二、特发性尿崩症约占 30% 不等，临床找不到任何病因，部分患者尸解时发现下丘脑视上核与室旁核神经细胞明显减少或几乎消失，这种退行性病变的原因未明，近年有报告患者血中存在下丘脑室旁核神经核团抗体，即针对 AVP 合成细胞的自身抗体，并常伴有肾上眼、性腺、胃壁细胞的自身抗体。
三、遗传性尿崩症少数中枢性尿崩症有家族史，呈常染色体显性遗传，由 AVP-NP Ⅱ基因突变所致。新近的研究发现， AVP 和神经垂体素 （neurophysin） 是由同一基因编码的前体蛋白质，在沿垂体束轴突流向神经垂体过程中通过酶的水解作用而产生的，现已发现 AVP- 或神经垂体素前体基因的多个突变位点，已知的突变位点不在 AVP 基因编码区而是在信号肽区或神经垂体素Ⅱ基因区 （neurophysin Ⅱ， NP Ⅱ ） .突变引起 NPII 蛋白质二级结构破坏，继而影响前体蛋白的水解、 AVP 与 NPII 的结合以及 AVP-NPII 复合物在细胞内的转运和加工过程，而且，异常的 AVP-NPII 前体的积聚对神经元具有细胞毒性作用，从而引起下丘脑合成 AVP 神经细胞的减少。
四、此外，本症可以是 DIDMOAD（diabetes insipidus-diabetes mellitus-opticatrophy-deafness） 综合征 （ 可表现为尿崩症、糖尿病、视神经萎缩、耳聋，又称为 Wolfram 综合征 ） 的一部分，为常染色体隐性遗传，但极为罕见。
五、根据 AVP 缺乏程度分为完全性尿崩症和部分尿崩症。
临床表现
一、起病方式垂体性尿崩症可见于任何年龄，通常在儿童期或成年早期发病，男性较女性多见，男女之比约2：1.一般起病日期明确。
二、尿量改变大多数病人均有多饮、烦渴、多尿。夜尿显著，尿量比较固定，一般4L/d以上，最多不超过18L/d，但也有报道达40L/d者。尿经重小于1.006，部分性尿崩症在严重脱水时可达1.010.尿渗透压多数＜200mOsm/kg？H2O.长期多尿可导致膀胱容量增大，因此排尿次数相应有所减少。
三、中枢性改变由于低渗性多尿，血浆渗透压常轻度升高，因而兴奋口渴中枢，患者因烦渴而大量饮水，喜冷饮。如有足够的水分供应，患者一般健康可不受影响。但当病变累及下丘脑口渴中枢时，日渴感消失，或由于手术、麻醉、颅脑外伤等原因，患者处于意识不清状态，如不及时补充大量水分，可出现严重失水，血浆渗透压与血清纳浓度明显升高，出现高销血症，表现极度软弱、发热、精神症状，谵妄甚至死亡，多见于继发性尿崩症。当尿崩症合并腺垂体功能不全时，尿崩症症状反而会减轻，糖皮质激素替代治疗后症状再现或加重。继发性尿崩症除上述表现外，尚有原发病的症状与体征。
实验室及其他检查
一、禁水试验正常人禁止饮水一定时间后，体内水分减少，血浆渗透压升高，AVP大量分泌，因而尿量减少，尿液浓缩，尿比重及渗透压升高。尿崩症患者由于 AVP 缺乏，禁水后原量仍多，尿比重及渗透压仍低。
方法：禁水前测体重、血压、尿量与尿比重或渗透压。禁水时间为 8~12 小时，禁水期间每2小时排尿一次，测尿量、尿比重或渗透压，每小时测体重与血压。如患者排尿较多、体重下降 3%~5% 或血压明显下降，应立即停止试验，让患者饮水。本试验应在严密观察下进行。
结果：正常人禁水后尿量明显减少，尿比重超过 1.020 ，尿渗透压超过 800mOsm/L ，不出现明显失水。尿崩症患者禁水后尿量仍多，尿比重一般不超过 1.010 ，尿渗透压不超过血浆渗透压。部分患者体内尚有一定量 AVP 分泌，但不足以维持正常调节，禁水后尿比重可超过 1.015 ，但小于 1.020 ，渗透压可超过血浆渗透压，但与正常人相比，仍显不足，属部分性尿崩脏。本法简易可行，对诊断尿崩症有一定帮助。但禁水后尿最大浓缩能力除 AVP 外，还取决于骨髓质高渗状态，因此，仅根据禁水后能达到的最大尿比重或渗透压来诊断尿崩症，有时不可靠。
二、禁水 - 加压素试验禁水一定时间，当尿浓缩至最大渗透压而不能再上升时，注射加压素。正常人此时体内已有大量 AVP 释放，已达最高抗利尿状态，注射外源性 AVP 后，尿渗透压不再升高，而尿崩症患者体内 AVP 缺乏，注射外源性 AVP 后，尿渗透压进一步升高。
方法：禁水时间视患者多尿程度而定，重者数小时即可，轻者需十几小时或更长，当尿渗透压达到高峰平顶，即连续两次尿渗透压差 <30mOsm/L ，而继续禁水尿渗透压不再增加时，抽血测血浆渗透压，然后皮下注射加压素 5U ，注射后 1 小时和 2 小时测尿渗透压。对比注射前后的尿渗透压。
结果：禁水后注射加压素，正常人尿渗透压一般不升高，仅少数人稍升高，但不超过 5% .精神性多饮、多尿者接近或与正常相似。尿崩症患者禁水后注射加压素，尿渗透压进一步升高，较注射前至少增加 9% 以上。 AVP 缺乏程度越重，增加的百分比越多。肾性尿崩症在禁水后尿液不能浓缩，注射加压素后仍无反应。本法简单、可靠，但也须在严密观察瞄 行，以免在禁水过程中出现严重脱水。
三、血浆精氨酸加压素测定 （ 放射免疫法 ）
正常人血浆 AVP（ 随意饮水 ） 为 2.3- 7.4pmol/L ，禁水后可明显升高。但本病患者则不能达正常水平，禁水后也不增加或增加不多。
四、高渗盐水试验在诊断尿崩症时很少使用这一试验，需要证明AVP释放的渗透压阈值改变时可用此试验，并在分析某些低钠、高钠血症特性时有一定价值。
五、血浆AVP测定部分性尿崩症和精神性多饮因长期多尿，肾髓质因洗脱（washout）引起渗透梯度降低，影响肾对内源性AVP的反应性，故不易与部分性肾性尿崩症鉴别，此时做禁水试验同时测定血浆AVP、血浆及尿渗透压有助于鉴别诊断。
六、中枢性尿崩症的病因诊断中枢性尿崩症诊断一旦成立，必须进一步明确病因诊断。需测定视力、视野、蝶鞍摄片、蝶鞍CT、MRI等，以明确病因。
诊断
诊断标准是：①尿量多，一般 4~l 0L /d ，②低渗尿，尿渗透压 < 血浆渗透压，一般低于 200mOsm/L ，尿比重多在 1.005~1.003 以下；③禁水试验不能使尿渗透压和尿比重增加；④ ADH 或去氨加压素 （DDAVP） 治疗有明显效果。对任何一个持续多尿、烦渴、多饮、低比重尿者均应考虑尿崩症的可能性，利用血浆、尿渗透压测定可以诊断尿崩症。
鉴别诊断
一、肾性尿崩症是一种家族性 X 连锁遗传性疾病，其异常基因位于X染色体长臂Xq28部位，其肾小管对AVP不敏感，90%的患者显示有AVP 2受体基因 （V 2 R） 突变，而V 1受体功能正常。大约10%是由于水通道蛋白2（AQP 2 ） 基因突变引起的常染色体隐性遗传。此外，极少数家族显示AQP 2基因突变的常染色体显性遗传。有些患者表现出受体后缺陷。临川表现与尿崩症极相似。往往出生后即出现症状，多为男孩，女性只表现为轻症，并有生长发育迟缓。注射加压素后尿量不减少，尿比重不增加，血浆 AVP 浓度正常或升高，易与中枢性尿崩症鉴别。
二、原发性多饮或精神性多饮有时很难与尿崩症相鉴别，也可能两种形式同时存在。长期水摄入过多导致低渗性多尿与尿崩症混淆。间歇性大量饮水，即使稀释尿液的能力正常，也可导致水中毒和稀释性低钠血症。这种现象少见，但这些病人发生低钠的倾向增加。这些患者多饮多尿常常是不稳定的，且常无夜间多尿，这与尿崩症的长期多饮从尿不同。结合低血浆渗透压及低渗透压，可明确原发性多饮的诊断。关系正常或常于正常。禁水试验中，尿渗透压稳定时，注射血管加压素后尿渗透压不升高或升高很少。由于长期大量摄水抑制AVP的释放及长期多尿导致肾髓质渗透压梯度丧失，尿渗透压与血渗透压相比，可低于正常。因此，有时很难鉴别原发性多饮与不完全性中枢性尿崩症，而有些病人可能两种情况兼而月之。
三、慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病，尤其是肾小管疾病，低钾血症，高钙血症等均可影响肾浓缩功能而引起多尿、口渴等症状，但有相应原发疾病的临床特征，且多尿的程度也较轻。
治疗
一、激素替代疗法
（ 一 ） 去氨加压素 （1- 脱氨 -8- 右旋精氨酸加压素， DDAVP ，即 desmopressin）
为人工合成的加压素类似物。其抗利尿作用强，而无加压作用，不良反应少，为目前治疗尿崩症的首选药物。去氨加压素制剂的用法：①鼻腔喷雾吸入，每日 2 次，每次 10~20 μ g（ 儿童患者每次 5 μ g ，每日一次 ） ；②口服醋酸去氨加压素片剂，每次 0.1~0.4mg ，每日 2~3 次，部分患者可睡前服药一次，以控制夜间排尿和饮水次数，得到足够的睡眠和休息；③肌内注射剂每毫升含 4 μ g ，每日 1~2 次，每次 1~4μg（ 儿童患者每次 0.2~1 μ g） .由于剂量的个体差异大，用药必须个体化，严防水中毒的发生。
（ 二 ） 鞣酸加压素注射液5U/ml ，首次 0.1~0.2ml 肌内注射，以后观察逐日尿量，以了解药物奏效程度及作用持续时间，从而调整剂量及间隔时间，一般注射 0.2~0.5 时，效果可维持 3~4 天，具体剂量因人而异，用时应摇匀。长期应用2年左右因产生抗体而减效。慎防用量过大引起水中毒。
（ 三 ） 垂体后叶素水剂作用仅能维持 3~6 小时，每日须多次注射，长期应用不便。主要用于脑损伤或手术时出现的尿崩症，每次 5~10U ，皮下注射。
二、其他抗利尿药物
1、氯磺丙脲可刺激垂体释放AVP，并加强AVP对肾小管的作用，可能增加小管cAMP的形成，但对肾性尿崩症无效。200～500mg，每日一次，可起到抗利尿作用。吸收后数小时开始起作用，可持续24小时。氯磺丙脲可以恢复渴觉，对渴觉缺乏的病人有一定作用。此药有一定的降糖作用，但按时进餐可必免发生低血糖。其他副作用还有可引起肝细胞损害、白细胞减少。
2、氢氯噻嗪每次25mg，每日 2~3 次，可使尿量减少一半。其作用机制可能是由于 尿中排钠增加，体内缺钠，肾近曲小管重吸收增加，到达远曲小管原尿减少，因而尿量减少，对肾性尿剧症也有效。长期服用氢氯噻嗪可能引起低钾、高尿酸血症等，应适当补充钾盐。
3、双氢克尿塞抗利尿作用机理不明。起初作用为盐利尿，造成轻度失盐，细胞外液减少，增加近曲小管对水份的再吸收，使进入远曲小管的初尿量减少，增加近曲小管对水份的再吸收，使进入远曲小管的初尿量减少，确切机理不详。对肾性尿崩症也有效，可使尿量减少50%左右。与氯磺丙尿和用有协同作用。剂量50～100mg/d，分次服。服药时宜低盐饮食，忌喝咖啡、可可类饲料。
三、继发性尿崩症应首先考虑病因治疗，如不能根治者也可按上述药物治疗。
预后
预后取决于基本病因，轻度脑损伤或感染引起的尿崩症可完全恢复，颅内肿瘤或全身性疾病所引发者，预后不良。特发性尿崩症常属永久性，在充分的饮水供应和适当的抗利尿治疗下，通常可以基本维持正常的生活，对寿命影响不大。一些女患者，怀孕和生育也能安全度过。
