并发症

　　一、出血 溃疡侵蚀周围血管可引起出血，出血是消化性溃疡的最常见的并发症，也是上消化道出血最常见的病因（约占所有病因的 50% ）。一般出血50-100ml即可出现黑粪，超过1000ml就可引起循环障碍，发生眩晕、出汗、血压下降和心率加快，在半小时内出血超过1500ml会发生休克。

　　二、穿孔 溃疡病灶向深部发展穿透浆膜则并发穿孔。溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型，以第一种常见。急性穿孔的溃疡常位于十二指肠前壁或胃前壁，发生穿孔后胃肠的内容物漏入腹腔而引起急性腹膜炎，十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时已与邻近的组织或器官发生粘连，穿孔时胃肠内容物不流入腹腔，称为慢性穿孔，又称穿透性溃疡。这种穿透性溃疡改变了腹痛规律，变的顽固而持续，疼痛常放射至背部。邻近后壁的穿孔或游离穿孔较小时，只引起局限性腹膜炎时称亚急性穿孔，症状较急性穿孔轻而而体征较局限。

　　三、幽门梗阻 约见于 2%～4% 的病例，主要是由 DU 或幽门管溃疡引起。溃疡急性发作时可因炎症水肿和幽门部痉挛而引起暂时性梗阻，可随炎症的好转而缓解；慢性梗阻主要由于瘢痕收缩而呈持久性。幽门梗阻使胃排空延迟，上腹胀满不适，疼痛于餐后加重，常伴蠕动波，并伴恶心、呕吐，大量呕吐后症状可以缓解，呕吐物含发酵酸性宿食。严重呕吐可致失水和低氯低钾性碱中毒。常发生营养不良和体重减轻。如果清晨空腹时检查胃内有震水声，插胃管抽液量 >200ml ，则应考虑本症之存在，应进一步作胃镜或 X 线检查。

　　四、癌变 少数 GU 可发生癌变， DU 则否。 GU 癌变发生于溃疡边缘，癌变率在 1% 以下。长期慢性 GU 病史、年龄在 45 岁以上、溃疡顽固不愈者应提高警惕。在胃镜下取多点活检作病理检查，并在积极治疗后复查胃镜，直到溃疡完全愈合，必要时定期随访复查。

　　治疗

　　治疗的目的是消除病因、缓解症状、愈合溃疡、防止复发和防治并发症。针对病因的治疗如根除幽门螺杆菌，有可能彻底治愈溃疡病，是近年消化性溃疡治疗的一大进展。

　　一、一般治疗生活要有规律，工作宜劳选结合，避免过度劳累和精神紧张。注意饮食规律，戒烟、酒。服用 NSAID 者尽可能停用，即使未用亦要告诫患者今后慎用。

　　二、治疗消化性溃疡的药物及其应用治疗消化性溃疡的药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃粘膜药物两大类 ，主要起缓解症状和促进溃疡愈合的作用，常与根除幽门螺杆菌治疗配合使用。

　　
　　（ 一 ） 抑制胃酸药物溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。抗酸药具中和胃酸作用 ， 可迅速缓解疼痛症状。但促进溃疡愈合则需大剂量一日内多次服药，由此而带来的不便及不良反应限制其应用，故目前多作为加强止痛的辅助治疗。 H2 受体拮抗剂可抑制基础及刺激的胃酸分泌，以前一作用为佳，而后一作用不如 PPI 充分。使用推荐剂量各种 H2 受体拮抗剂溃疡愈合率相近，不良反应发生率均很低。西眯替丁可通过血脑屏障，偶有精神异常不良反应；与雄性激素受体结合而影响性功能；与肝细胞色素 P450 结合而影响华法林、利多卡因等药物的肝内代谢。雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁上述不良反应较少。已证明 H2 受体拮抗剂全日剂量于睡前顿服的疗效与 1 日 2 次分服相仿。由于该类药物价格较 PPI 便宜，临床上特别适用于根除幽门螺杆菌疗程完成后的后续治疗及使用半量作长程维持治疗。质子泵抑制剂 （PPI） 作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶正一价氢离子 - 正一价钾离子 ATP 酶，使其不可逆失活，因此抑酸作用比 H2 受体拮抗剂更强且作用持久。与 H2 受体拮抗剂相比， PPI 促进溃疡愈合的速度较快、溃疡愈合率较高，因此特别适用于治疗难治性溃疡或 NSAID 溃疡患者不能停用 NSAID 时的治疗。对根除幽门螺杆菌治疗， PPI 与抗生素的协同作用较 H2 受体拮抗剂好，因此是根除幽门螺杆菌治疗方案中的基础药物。使用推荐剂量的各种 PPI ，对消化性溃疡的疗效相仿，不良反应均很少。

　　（ 二 ） 保护胃粘膜药物 硫糖铝的抗溃疡机制主要与其粘附覆盖在溃疡面上阻止胃酸 / 胃蛋白酶侵蚀溃疡面、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等有关。硫糖铝全身不良反应少，但便秘常见。枸橼酸铋钾 （ 胶体次枸橼酸铋 ） 除具类似硫糖铝的作用机制外，并有较强抑制幽门螺杆菌作用。短期服用除舌苔发黑外很少有不良反应；长期服用可能发生铋在体内过量积蓄而引起神经毒性，故不宜长期服用。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠粘膜的粘液和碳酸氢盐分泌和增加粘膜血流等作用；腹泻是常见不良反应，因会引起子宫收缩故孕妇忌服。单独使用治疗消化性溃疡时，上述 3 种药物 4～8 周疗程溃疡愈合率与 H2 受体拮抗剂相仿 （ 米索前列醇稍逊 ） .三、根除幽门螺杆菌治疗对幽门螺杆菌感染引起的消化性溃疡，根除幽门螺杆菌但不可促进溃疡愈合，且可预防溃疡复发，从而彻底治愈溃疡。因此，凡有幽门螺杆菌感染的消化性溃疡，无论初发或复发、活动或静止、有无合并症，均应予以根除幽门螺杆菌治疗。

　　1 ．幽门螺杆菌的治疗方案 目前尚无单一药物可有效根除幽门螺杆菌，因此必须联用药。应选择幽门螺杆菌根除率高的治疗方案以保证根除成功，否则，治疗失败后由于幽门螺杆菌产生对抗生素的耐药性，会给再次治疗带来相当的困难。目前推荐以 PPI 或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案  .这些方案中， PPI 加克拉霉素再加阿莫西林或钾硝唑的方案根除率最高、使用方便、不良反应少，但价格较贵。近年幽门螺杆菌对甲硝唑耐药率迅速上升，在甲硝唑耐药率高的地区宜使用不含甲硝唑的其他三联方案，也可用呋喃唑酮（ 200mg/d ，分 2 次） 代替甲硝唑，但要注意呋喃唑酮引起的周围神经炎和溶血性贫血等不良反应。治疗失败后的再治疗比较困难，可换用另外两种抗生素，或采用 PPI 、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。

　　2 ．根除幽门螺杆菌治疗结束后的抗溃疡治疗 在根除幽门螺杆菌疗程结束后，继续给予该根除方案中所含抗溃疡药物常规剂量完成 1 个疗程 （ 如 DU 患者总疗程为 PPI 2～4 周、胶体铋 4～6 周， GU 患者总疗程为 PPI 4～6 周、胶体铋 6～8 周 ） 是最理想的。亦可换用一个疗程的 H2 受体拮抗剂（ H2 受体拮抗剂的常规剂量疗程为 DU 4～6 周； GU 6～8 周）。这在有并发症或溃疡面积大的患者是必须的，在根除幽门螺杆菌治疗结束后症状未得到有效缓解者是必要的。但对无并发症且根除治疗结束时症状已得到完全缓解者，则不一定需要完成整个抗溃疡疗程，因为有效根除幽门螺杆菌不但可加速溃疡愈合，且可使未完全愈合的溃疡逐渐自然愈合。

　　3 ．根除幽门螺杆菌治疗后复查 判断幽门螺杆菌是否已被根除，应在根除幽门螺杆菌治疗结束至少 4 周后进行，否则出现假阴性。对有并发症的患者必须进行幽门螺杆菌复查以保证幽门螺杆菌已被根除。可采用非侵入性的 13C 或 14C 尿素呼气试验，也可通过胃镜在检查溃疡是否愈合的同时取活检作尿素酶及 （ 或 ） 组织学检查。 GU 患者因溃疡有潜在恶性危险，无论有无并发症均宜进行胃镜复查，同时检查溃疡及幽门螺杆菌。

　　四、 NSAID 溃疡的治疗和预防对服用 NSAID 后出现的溃疡，如情况允许应立即停用 NSAID ，如病情不允许可换用对粘膜损伤少的 NSAID 如特异性 COX-2 抑制剂 （ 塞来昔布或罗非昔布 ） .对停用 NSAID 者，可予常规剂量常规疗程的 H2 受体拮抗剂或 PPI 治疗，对不能停用 NSAID 者，应选用 PPI 治疗 （H2 受体拮抗剂疗效差 ） .因幽门螺杆菌和 NSAID 是引起溃疡的两个独立因素，因此应同时检测幽门螺杆菌，如有幽门螺杆菌感染应同时根除幽门螺杆菌。溃疡愈合后，如不能停用 NSAID ，应予 PPI 或米索前列醇长程维持治疗 （H2 受体拮抗剂效果差，不推荐使用 ） .对长期使用 NSAID 的患者是否应常规给药预防溃疡仍有争论。已明确的是，对于发生溃疡的高危患者，如既往有溃疡病史、高龄或有严重伴随病、同时应用抗凝血药或糖皮质激素者，应常规予 PPI 或米索前列醇预防， H2 受体拮抗剂或硫糖铝预防溃疡效果差而不被推荐。

　　五、溃疡复发的预防有效根除幽门螺杆菌及彻底停服 NSAID ，可消除消化性溃疡的两大常见病因，因而能大大减少溃疡复发。对溃疡复发同时伴有幽门螺杆菌感染复发 （ 再感染或复燃 ） 者，可予根除幽门螺杆菌再治疗。下列情况则需用长程维持治疗来预防溃疡复发：①不能停用 NSAID 的溃疡患者，无论幽门螺杆菌阳性还是阴 ‘ 性；②幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌感染未能被根除；③幽门螺杆菌相关溃疡，幽门螺杆菌虽已被根除，但曾有严重并发症的高龄、有严重伴随病患者；④幽门螺杆菌阴性的溃疡 （ 非幽门螺杆菌、非 NSAID 溃疡 ） .长程维持治疗一般以 H2 受体拮抗剂常规剂量的半量睡前顿服，疗程视具体情况而定，必要时可长达数年或更长。 NSAID 溃疡复发的预防不推荐使用 H2 受体拮抗剂而代之以 PPI 或米索前列醇，已如前述。

　　六、外科手术指征由于内科治疗的进展，目前外科手术主要限于少数有并发症者，包括：①大量出血经内科治疗无效；②急性穿孔；③瘢痕性幽门梗阻；④胃溃疡疑有癌变；⑤正规内科治疗无效的顽固性溃疡。

　　预后由于内科有效治疗的发展，预后远较过去为佳，已使消化性溃疡的死亡率显著下降至 1% 以下。死亡主要见于高龄患者，死亡的主要原因是并发症，特别是大出血和急性穿孔。

　　预防注意精神及饮食调理，避免过度紧张与焦虑。饮食宜温软，定时，并戒烟酒，养成良好的生活规律，服药要遵医嘱，足疗程。逢天气化，生活节律变化、紧张焦虑，或出现溃疡病症状时，应及时服药，避免复发。

　　护理
    一、病情观察
    1、观察生命体征及神志改变，发现异常及时告知医生进行处理。

　　2、重点观察腹痛的性质、部位、时间。

　　3、注意呕吐物及排泄物的颜色、性状和量、次数，并做好记录。

　　4、观察有无幽门梗阻、溃疡恶变等并发症的发生。

　　5、急性腹痛时，禁止用止痛剂，待排除外科急腹症后，方可行腹部热敷或按医嘱进行注射解痉、镇静剂。

　　二、活动与休息
    1、急性活动期，应注意休息。

　　2、合并上消化道出血、急性穿孔时，应绝对卧床休息。

　　3、恢复期，注意劳逸结合，避免过度劳累。

　　三、饮食护理
    1、消化性溃疡饮食原则：进食营养丰富、易消化、高维生素饮食，少食多餐，细嚼慢咽，避免酸、辣、生、冷、油腻等刺激性饮食。

　　2、若并发上消化道出血、幽门梗阻时，应禁食。

　　四、药物护理
    1、解痉药应饭前1小时服用为宜，并观察疼痛、反酸、嗳气是否好转，有无口干、视力模糊、便秘、尿潴留等不良反应发生。

　　2、碱性抗酸药应饭后1小时服用，服用片剂时，宜咀嚼或磨碎或用水冲服。注意有无腹泻 、便秘、食欲不振、软弱无力等症状。

　　3、H2受体拮抗剂应在餐中或餐后即刻服用，用药期间注意病人肾功能情况，哺乳期停止用药。

　　五、心理护理鼓励患者保持乐观的情绪，避免过度劳累，正确对待疾病，积极配合治疗和护理。

　　六、疼痛护理观察了解患者疼痛的规律和特点，按其特点指导缓解疼痛的方法。如准备制酸性食物（苏打饼干等）在疼痛前进食，或服用制酸剂，局部热敷或针灸止痛、转移注意力等。

　　七、健康教育介绍消化性溃疡的防治知识，指导病人保持乐观的情绪、规律的生活，戒烟酒，正确服药，定期复诊。