概述

　　新生儿寒冷损伤综合征（neonatal cold injury syndrome）简称新生儿冷伤，也称新生儿硬肿症（neonatal scleredema）。由于寒冷或多种疾病引起皮肤和皮下脂肪变硬及水肿，常伴有低体温，重者可发生多器官功能损害。早产儿多见。

　　病因和发病机制

　　一、早产儿和保温不足新生儿尤其是早产儿的生理特点是发生低体温和皮肤硬肿得重要原因。

　　1、体温调节中枢不成熟。环境温度低时，其增加产热和减少散热的调节功能差，使体温降低。

　　2、新生儿体表面积相对较大，皮肤薄嫩，血管丰富，容易散热。

　　3、躯体小，总液体含量少，体内储存热量少，对失热的耐受力差，寒冷时即使有少量热量丢失，体温便可降低。

　　4、棕色脂肪是新生儿体内特有的组织，腋下含量最多，其次为颈、肩胛间、中心动脉、肾和肾上腺周围。它的代谢是新生儿在寒冷环境中急需产热时的主要能量来源，而饥饿时的能量来源是白色脂肪。

　　5、皮下脂肪中饱和脂肪酸含量高（为成人的3倍），其熔点高，低体温时易于凝固出现皮肤硬肿。

　　二、某些疾病严重感染、缺氧、心力衰竭和休克等使能源物质消耗增加、热卡摄入不足，加之缺氧使能源物质的氧化出现障碍，故产热能力不足，即使在正常散热的情况下，，也可出现低体温和皮肤硬肿。严重的颅脑疾病可抑制尚未成熟的体温调节中枢使散热大于产热，出现低体温甚至皮肤硬肿。

　　三、多器官功能衰竭低体温和皮肤硬肿，可使局部血液循环淤滞，引起缺氧和代谢性酸中毒，导致皮肤毛细血管壁通透性增加，出现水肿。如低体温继续存在和硬肿面积扩大，缺氧和代谢性酸中毒加重，引起多器官功能衰竭。

　　临床表现

　　一、一般情况本症多发生在出生后7～10天内，反应差，孕乳差或拒乳、哭声低弱或不哭，活动减少，心率减慢，也可出现呼吸暂停等。

　　二、低体温体温不升，在35℃以下，重症低于30℃，体核温度（肛温）可能低于体表温度（腋温）。

　　三、皮肤硬肿皮肤和皮下组织出现硬肿，皮肤呈浅红或暗红色，严重循环不良者可呈苍灰色或青紫色。硬肿首先出现在下肢、臀部、面颊和下腹部，然后至上肢和全身。有时只硬不肿，则皮肤颜色苍白，犹如橡皮，范围较局限，只影响大腿和臀部，这种情况常发生在感染性疾病引起的硬肿症。重型硬肿症可发生休克、肺出血和DIC.

　　实验室及其他检查

　　一、血常规末梢血白细胞总数无明显变化，合并感染时白细胞总数及中性粒细胞可有不同程度的增高或降低。若中性粒细胞明显增高或减少者，提示预后不良。

　　二、DIC筛选试验对危重硬肿症拟诊DIC者应作以下6项检查：

　　①血小板计数 常呈进行性下降，约2/3患儿血小板计数＜100×109/L（100 000/mm3）。

　　②凝血酶原时间：重症者凝血酶原时间延长，生后日龄在4d内者≥20s，日龄在第5d及以上者≥15s.③白陶土部分凝血活酶时间＞45s.④血浆凝血酶时间 新生儿正常值19～44s（年长儿16.3s），比同日龄对照组＞3s有诊断意义。

　　⑤纤维蛋白原＜1.17g/L（117mg/dl），＜1.16g/L（160mg/dl）有参考价值。

　　⑥3P试验 （血浆鱼精蛋白副凝试验）：生后1d正常新生儿的65%纤溶活力增强，可有纤维蛋白降解产物（FDP），故3P试验可以阳性，24h后仍阳性则不正常，但DIC晚期3P试验可转为阴性。

　　三、血气分析 由于缺氧和酸中毒，血pH值下降。PaO2降低，PaCO2增高。

　　四、血糖常降低，可有肌酐、非蛋白氮增高。

　　五、超微量红细胞电泳时间测定　由于血液粘稠度增加，红细胞电泳时间延长。

　　六、心电图改变　部分病例可有心电图改变，表现为Q-T延长、低血压、T波低平或S-T段下降。

　　诊断

　　1.临床表现本病常发生在寒冷季节，以生后不久或1周内的婴儿多见，多有环境温度偏低，保暖不够的病史，由于早产、感染等因素引起者也见于夏季。患儿体温降至31～35℃，甚至26℃左右，可用我国自制的低体温计（30～40℃）检测。哭声低弱或不哭，不能吸吮，肢体自发动作少，皮肤先为深红色，后转为暗红色，严重者呈苍白或青紫。四肢和躯干冰冷，脉微弱不易扪及。皮肤和皮下组织先有水肿，以后变硬，严重者似硬橡皮样。硬肿先发生在小腿、面颊和肩部，以后大腿外侧、臀部、上肢也受累，甚至累及全身。因胸腹硬肿而发生呼吸困难，因面颊硬肿而不能张嘴。患儿心音低钝、心率减慢、反应低下、尿少甚至无尿，以后口鼻流出血性液体，发生肺出血而死亡。

　　2.实验室检查（参见以上所述）

　　3.硬肿症病情诊断分度轻度：硬肿范围小于20%　，腋-肛温差正常，无器官功能改变或轻度功能低下。

　　中度：硬肿范围在20%～50%，腋-肛温差为零或正值，器官功能损害明显。

　　重度：硬肿范围大于50%，腋-肛温差为负值，出现器官功能衰竭、DIC、肺出血。

　　注明：硬肿范围头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%.

　　4.硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红；

　　Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红；

　　Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样坚硬，肤色暗红。

　　5.危重硬肿症诊断标准依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的“危重病例评分法试行方案”规定以下两项指标。

　　（1）肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。

　　（2）肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%.凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。

　　鉴别诊断

　　一、新生儿水肿
    1、局限性水肿：常发生于女婴会阴部，数日内可自愈。

　　2、早产儿水肿：下肢常见凹陷性水肿，有时延及手背、眼睑和头皮，大多数可自行消退。

　　3、新生儿Rh溶血病或先天性肾病：水肿较严重，有其各自的临床特点。

　　二、新生儿皮下坏疽常由金黄色葡萄球菌感染所致，多见于寒冷季节。有难产或产钳分娩史。常发生于身体受压不为（枕、背、臀等）或受损部位。表现为局部皮肤变硬、略肿、发红、边界不清楚并迅速蔓延，病变中央初期较硬以后变软，先呈暗红色以后变为黑色，重者可出现出血和溃疡形成，也可融合成大片坏疽。

　　治疗

　　一、复温是治疗的首要措施。

　　1、轻症患儿在温水浴后用预暖的棉被包裹，置24～26℃的暖室中，外加热水袋，水温从40℃渐增至60℃，体温可较快上升至正常。

　　2、中度和重度患儿可先安放在远红外线开放型保暖床上，将温度调节到高于小儿体温1.5～2℃处，约每30分钟能使体温升高1℃，随患儿体温的上升继续提高保暖床的温度，当体温达34℃时可移至封闭式保暖箱中，保持箱温在35℃左右。为减少幅射失热，在稍离小儿身体的周围罩一透明塑料布。将头面部露出塑料布外，头上戴一小帽保暖。

　　3、复温除上述方法外还可采用温水浴、温盐水灌肠各种方法。

　　4、如正在用静脉补充液体或高营养液时可在瓶的周围用热毛巾包裹，使进入体内的液体有一定温度。

　　5、供给的氧也要预热。

　　二、营养和液体要保证供应足够的热卡和液体，开始时热卡至少应达到基础代谢的需要，以后渐加至正常需要量。液体量一般控制在60～80ml/kg？d，缓慢滴入，速度约4ml/kg？h，因低温时心肾功能减低，输液量不宜过多。对低血糖小儿适当提高葡萄糖进入量。

　　三、药物
    1、对心肾功能较差者可给多巴胺和多巴酚胺等心血管活性药物，多巴胺宜用小剂量2～5μg/kg？min静脉滴入，因小剂量有扩张肾、脑血管的作用，可以增加尿量。多巴酚胺有增加心肌收缩的作用，但不增快心率，剂量2.5～5μg/kg？min静脉滴入，可和多巴胺合用。也可用其他药物如654-2，静注每次0.1～0.2mg/kg，15分钟1次，约3～4次，若面色、心率好转即可以1～2mg/d静滴维持，继续治疗一周。

　　2、抗生素的应用对感染性疾病引起的硬肿症尤为重要，对肾脏毒性较大的药物尽可能少用。寒冷损伤综合征虽可能发生呼吸道感染，但不宜用广谱抗生素预防。

　　3、肝素治疗，第一次剂量1.5mg/kg静注，以后每6小时静滴0.5～1.0mg/kg，至凝血酶原时间和凝血时间正常后渐减少给药次数，7天为一疗程。

　　4、中药：以温阳祛寒，活血化瘀为主，可静滴丹参、红花、附子注射液，或用川芎、红花注射液，或复方桃红注射液，缓慢静滴，每日2次。

　　预后

　　个别地区硬肿症仍为新生儿死亡重要原因之一。凡体温低于30℃，硬肿面积在50%以上，早产儿和严重感染引起本症时病死率高。肺出血常是致死的原因。

　　预防

　　1、及时治疗诱发冷伤的各种疾病。

　　2、做好围生期保健工作，加强产前检查，减少早产儿的发生。

　　3、尽早开始喂养，保证充足的热量供应。

　　4、注意保暖：寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备，产房温度不低于24℃。新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，移至保暖床上处理。小早产儿生后应置于保温箱中，箱温为中性温度，待体重＞1800g在室温下体温恒定时，可放置于婴儿床中。