概述

　　下消化道出血（lower gastrointestinal hemorrhage）是指距十二指肠悬韧带50cm以下的肠段，包括空肠、回肠、结肠以及直肠病变引起的出血，其中小肠比大肠出血少见，习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内，其临床表现以便血为主，轻者仅呈粪便潜血或黑粪，出血量大则排出鲜血便，重者出现休克。近年随着检查及治疗技术的提高，下消化道出血的病因诊断率明显提高，其死亡率有所下降。

　　病因及发病机制

　　引起下消化道出血的病因很多，但在外科临床工作中以肠道恶性肿瘤、息肉及炎症性病变引起的最为常见。

　　（一）肠道恶性肿瘤：直肠癌；结肠癌；肠道恶性淋巴瘤、肉瘤；小肠腺癌；肠道转移性癌。良性肿瘤如平滑肌瘤、粘液瘤、血管瘤等。

　　（二）息肉病变：腺瘤性息肉、结肠、直肠息肉；小肠息肉；家族性结肠息肉病。

　　（三）炎症性肠病：Peutz-Jegher综合征；慢性溃疡性结肠炎；克隆病；放射性肠炎；肠结核；急性坏死性小肠炎；非特异性结肠炎；结肠阿米巴；药物性肠炎。

　　（四）血管性疾病：肠系膜动脉栓塞；肠系膜血管血栓形成；肠血管畸形；先天性毛细血管扩张症；结肠静脉曲张；小肠海绵状血管瘤、毛细血管瘤。

　　（五）憩室病变：美克尔憩室；肠道憩室病；小肠、结肠憩室。

　　（六）全身性疾病：

　　1．感染性疾病：败血症；流行性出血热；伤寒；钩端螺旋体病。

　　2．血液系统疾病：过敏性紫癜；血小板减少性紫癜；再生障碍性贫血；白血病；血友病；恶性网状细胞增多症。

　　3．寄生虫病：钩虫病；血吸虫病。

　　4.维生素C、K缺乏；食物中毒；有毒植物中毒；药物中毒；

　　（七）医源性出血：医源性下消化道出血的发生有所增长，约占1～5％，多发生在息肉部位，因烧灼不完全由息肉蒂内的中央动脉出血引起，出血量可极大，常在手术后数小时内出现，也有在息肉摘除数周后出血的报告。

　　（八）其他：腹内疝；大肠缺血性疾病；腹外伤；肠气囊肿；子宫内膜异位症；空肠异位胰腺；肠套叠；肠扭转。

　　临床表现

　　（1）出血的表现：慢性少量显性出血可见鲜红色、果酱样或咖啡色样便；少数速度慢，在肠腔停滞时间过久会呈现黑色。急性大量出血呈大量鲜红色血便。

　　（2）失血的表现：疲乏、不适、苍白、心慌气短或水肿等，甚至出现周围循环衰竭。

　　（3）原发病的表现：消瘦和恶病质多考虑肿瘤；紫癜和全身出血点多考虑血液病；伴发热多考虑传染病；口唇色素斑或毛细血管扩张，应考虑先天性疾病。

　　实验室及其他检查

　　（一）实验室检查  常规血、尿、粪便及生化检查。 疑伤寒者作血培养及肥达试验。凝结核者作结核菌素试验。凝全身性疾病者作相应检查。

　　（ 二 ） 影像学检查  除某些急性感染性肠炎如痢疾、伤寒、坏死性肠炎等之外 ， 绝大多数下消化道出血的定安及病因需依靠影像学检查确诊。

　　1. 结肠镜检查是诊断大肠及回肠末端病变的首选检查方法。其优点是诊断敏感性高、可发现活动性出血、结合活检病理检查可判断病变性质。检查时应注意 ， 如有可能 ， 无论在何 世发现病灶均应将镜端送至回肠末段 ， 称全结肠检查。

　　2.X 线钡剂造影X 线锁剂灌肠用于诊断大肠、回盲部及阑尾病变 ， 一般主张进行双重气钡造影。其优点是基层医院已普及 ， 患者较易接受。缺点是对较平坦病变、广泛而较轻炎症性病变容易漏诊 ， 有时无法确定病变性质。因此对 X 线顿剂灌肠检查阴性的下消化道出血患者需 进 行结肠镜检查 ， 已作结肠镜全结肠检查患者则不强调 X 线领剂灌肠检查。

　　小肠X线顿剂造影是诊断小肠病变的重要方法。X线小肠锁餐检查（口服少量钡剂，分段观察小肠 ）， 敏感性低、漏诊率相当高。小肠气锁双重造影一定程度提高诊断正确率，但有一定难度，要求进行插管法小肠钡剂灌肠。X 线顿剂造影检查一般要求在大出血停止至少3天之后进行。

　　3. 放射性核素扫描或选择性腹部血管造影必须在活动性出血时进行。适用于：内镜检查 （ 特别是急诊内镜检查 ）和X线顿剂造影不能确定出血来源的不明原因出血；因严重急性大量出血或其他原因不能进行内镜检查者。可视情况选择放射性核素扫描或选择性血管造影检查，必要时亦可两种检查先后进行。

　　放射性核素扫描是静脉推注用99m锝标记的患者自体红细胞作腹部扫描 ， 在出血速度 〉 0.1lml/min 时 ， 标记红细胞在出血部位溢出形成浓染区 ， 由此可判断出血部位 ， 且可监测出 血达 24 小时。该检查创伤少 ， 但存在假 阳性和定位错误 ，可作为初步出血定位.本检查对Meckel憩室合并出血有重要诊断价值，约90% Meckel 憩室合并出血者有异位胃粘膜存在，而异位胃粘膜对锝有浓集作用。

　　对持续在出血患者则宜及时作选择性腹腔动脉造影，在出血量 >0.5 ml/min时，可以发现造影剂在出血部位溢出，有比较准确的定位价值。对于某些血管病变如血管畸形和血管瘤、血管丰富的肿瘤兼有定性价值。

　　4.小肠镜或胶囊内镜检查小肠镜可直接观察十二指肠远侧段及空肠近侧段出血病变。近年发明了胶囊内镜，患者吞服胶囊内镜后，内镜在胃肠道拍摄的图像通过无线电发送至体外接收器进行图像分析，初步研究显示其阳性检出率高于小肠镜检查。

　　（三）吞绵线试验对疑为小肠活动性出血而检查设备不足时，可采用该检查。用长约2米的白色棉线，让患者吞入，末端固定在患者衣领，12～24小时后拉出绵线，测量门齿至胆染距离和血染距离，可大致推测出血部位。该检查可检出上段空肠以上的出血。

　　诊断

　　一、除外上消化道出血 下消化道出血一般为血便或暗红色大便 ，不伴呕血。但出血量大 的上消化道出血亦可表现为暗红色大便 ；高位小肠出血乃至右半结肠出血 ，如血在肠腔停留较 久亦可呈柏油样。遇此类情况 ，应常规作胃镜检查除外上消化道出血。

　　二、下消化道出血的定位及病因诊断
   （ 一 ） 病史
    1. 年龄   老年患者以大肠癌、结肠血管扩张、缺血性肠炎多见。儿童 以 Meekel憩室、幼 年性息肉、感染性肠炎、血液病多见。

　　2. 出血前病史   结核病、血吸虫病、腹部放疗史可引起相应的肠道疾病 .动脉硬化、口服避孕药可引起缺血性肠炎。在血液病、风湿性疾病病程中发生的出血应考虑原发病引起的肠道出血。

　　3. 粪便颜色和性状   血色鲜红，附于粪表面多为肛门、直肠、乙状结肠病变，便后滴血或 喷血常为痔或肛裂。右侧结肠出血为暗红色或猪肝色，停留时间长可呈柏油样便。小肠出血与 右侧结肠出血相似，但更易呈柏油样便。粘液版血便多见于菌痢 、溃疡性结肠炎，大肠癌特别 是直肠、乙状结肠癌有时亦可出现粘液版血便。

　　4. 伴随症状   伴有发热见于肠道炎症性病变，由全身性疾病如白血病、淋巴瘤、恶性组织 细胞病及风湿性疾病引起的肠出血亦多伴发热。伴不完全性肠梗阻症状常见于克罗恩病、肠结核、肠套叠、大肠癌。上述情况往往伴有不同程度腹痛，而不伴有明显腹痛的多见于息肉、来因起肠梗阻的肿瘤、无合并感染的悲室和血管病变。

　　（ 二 ） 体格检查 应特别注意 ：

　　l. 皮肤粘膜检查有无皮疹、紫瘢 、毛细血管扩张 ； 浅表淋巴结有无肿大。

　　2. 腹部检查要全面细致。特别注意腹部压痛及腹部包块。

　　3. 一定要常规检查肛门直肠，注意痔、肛裂、瘘管；直肠指检有无肿物。

　　（三）实验室及影像学检查
    （四）手术探查　　各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。有些微小病变特别是血管病变手术探查亦不易发现，此时可借助术中内镜检查帮助寻找出血灶。

　　三、下消化道出血的诊断步骤　　多数下消化道出血有明显血便，结合临床及必要实验室检查，通过结肠镜全结肠检查，必要时配合 X 线小肠钡剂造影检查，确诊一般并不困难。诊断困难的主要是反复发作的不明原因消化道出血。多次胃镜及结肠镜检查均未能发现出血病变，多为小肠出血。在出血停止期，应对小肠作重点检查，高质量的小肠钡灌双重气钡造影是诊断的主要手段，有条件可作小肠镜或胶囊内镜检查；在出血发作期，应及时作99m锝标记红细胞静脉注射腹部核素扫描或腹腔动脉造影，以期发现出血部位及病变；出血不止危及生命者行手术探查，探查时辅以术中内镜检查。

　　治疗

　　下消化道出血主要是病因治疗，大出血时应积极抢救。

　　一、一般急救措施及补充血容量（同上消化道出血）

　　二、止血治疗
    （ 一 ） 凝血酶保留灌肠有时对左半结肠出血有效。

　　（ 二 ） 内镜下止血　急诊结肠镜检查如能发现出血病灶，可试行内镜下止血。

　　（ 三 ） 血管活性药物应用　血管加压素、生长抑素静脉滴注起效较慢。如作动脉造影，可在造影完成后动脉滴注血管加压素 0.1 ～ 0.4U/min ，对右半结肠及小肠出血止血效果比静脉给药好。

　　（ 四 ） 动脉栓塞治疗　对动脉造影后动脉输注血管加压素无效病例，可作超选择性插管在出血灶注入栓塞剂。本法副作用是可能引起肠梗死，拟进行肠段手术切除的病例，可作为暂时止血用。

　　（ 五 ） 紧急手术治疗　经内科保守治疗仍出血不止危及生命，无论出血病变是否确诊，均是紧急手术的指征。

　　三、病因治疗 　针对不同病因选择药物治疗、内镜治疗、择期外科手术治疗。