异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一,若不及时诊断和积极抢救,可危及生命。
正常妊娠时,受精卵着床于子宫体腔内膜。当受精卵于子宫体腔以外着床,称为异位妊娠,习称宫外孕,但两者含义稍有差别。异位妊娠包括输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠及宫颈妊娠等;宫外孕仅指子宫以外的妊娠,宫颈妊娠不包括在内。
异位妊娠的发生率近年有上升趋势。其中以输卵管妊娠为最常见,占异位妊娠的95%左右。
输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多,占60%,其次为峡部,约占25%,伞部及间质部妊娠少见。
输卵管妊娠的常见病因有:慢性输卵管炎、输卵管发育不良或功能异常、各种节育措施后、受精卵游走等。
输卵管妊娠后,管腔狭小,管壁薄缺乏粘膜下组织,其基层亦远不如子宫肌壁厚与坚韧,妊娠时又不能形成完好的蜕膜,不能适应胎儿的生长发育,因此,当输卵管妊娠发展到一定限度,可发生以下情况:输卵管妊娠流产、输卵管妊娠破裂、继发性腹腔妊娠。
输卵管妊娠的临床表现与受精卵的着床部位、有无流产或破裂以及出血量多少与久暂等有关。
一。症状
1.停经:大都有停经6~8周。约有20%~30%患者无明显停经史,可能未仔细询问病史,将不规则阴道流血误认为末次月经,或由于月经仅过几天,不认为是停经。
2.腹痛:是输卵管妊娠患者就诊的主要症状。输卵管妊娠未发生流产或破裂前,由于胚胎在输卵管内逐渐增大,输卵管膨胀而常表现为一侧下腹部隐痛或酸胀感。当发生输卵管妊娠流产或破裂时,患者突感一侧下腹部撕裂样痛,常伴有恶心呕吐。若血液局限于病变区,主要表现为下腹部疼痛,当血液积聚于直肠子宫凹陷处时,出现肛门坠胀感。随着血液由下腹部流向全腹,疼痛可由下腹部向全腹部扩散,血液刺激膈肌时,可引起肩胛部放射性疼痛。
3.阴道流血:胚胎死亡后,常有不规则阴道流血,色深褐,量少,一般不超过月经量,少数患者阴道流血量较多,类似月经。流血可伴有蜕膜管形或蜕膜碎片排出。阴道流血系子宫蜕膜剥离所致。阴道流血一般常在病灶除去后,方能停止。
4.晕厥与休克:由于腹腔内急性出血及剧烈腹痛,轻者出现晕厥,重者出现休克。出血越多越快,症状出现也越迅速越严重,但与阴道流血量不成比例。
5.腹部包块:当输卵管妊娠流产或破裂所形成的血肿时间较久者,因血液凝固与周围组织或器官(子宫、输卵管、卵巢、肠管或大网膜等)发生粘连形成包块,包块较大或位置较高者,可于腹部扪得。
二。体征
1.一般情况:腹腔内出血较多时,呈贫血貌。大量出血时,患者可出现面色苍白,脉快而细弱,血压下降等休克表现。体温一般正常,休克时可略低,腹腔内血液吸收时可略高,但不超过38℃。
2.腹部检查:下腹部有明显压痛及反跳痛,尤以病侧为甚,但腹肌紧张稍轻。出血较多时,叩诊有移动性浊音。有些患者下腹部可触及包块,若反复出血并积聚,包块可不断增大变硬。
3.盆腔检查:阴道内常有少量血液。输卵管妊娠未发生流产或破裂者,可触及胀大的输卵管及轻度压痛。输卵管妊娠流产或破裂者,阴道后穹隆饱满,有触痛,宫颈举痛明显。
三。诊断:
输卵管妊娠流产或破裂后,多数患者临床表现典型,诊断多无困难。诊断有困难时,应严密观察病情变化,若阴道流血淋漓不断,腹痛加剧,盆腔包块增大以及血红蛋白逐渐下降等,需采用辅助检查有助于确诊。
1.阴道后穹隆穿刺:若抽出暗红色不凝固血液,说明有血腹症存在。陈旧性宫外孕时,可以抽出小血块或不凝固的陈旧血液。无内出血、内出血量少、血肿位置较高或直肠子宫陷凹有粘连时,可能抽不出血液,因而穿刺阴性不能否定输卵管妊娠存在。内出血量多,腹部检查有移动性浊音,亦可经下腹一侧作腹腔穿刺。
2.妊娠试验:妊娠试验可为阳性。
3.超声诊断:B型超声显象对诊断异位妊娠有帮助。异位妊娠的声像特点:1)异位妊娠时,子宫虽增大但宫腔内空虚,宫旁出现低回声区。2)B超显像一般要到停经7周时,才能查到胚芽与原始心管搏动。3)输卵管妊娠流产或破裂后,则宫旁回声区缺乏输卵管妊娠的声像特征。
4.子宫内膜病理检查:是依靠诊断性刮宫协助诊断,目的在于排除宫内妊娠流产。