[摘要]：游离端缺失在临床上较复杂且多以可摘局部义齿来修复，混合支持式则被大多数医生使用。为加强支持与稳定，合理的义齿结构中，近中合支托的放置逐渐被取得了共识，因为它减轻了对缺牙区牙槽嵴的过大压力，减少了牙槽嵴的吸收并给其以生理性刺激且减少或消除了基牙上的扭力，改变了基牙受力方向，连接体可以抵抗义齿向远中移位。卡环的选择以及支托窝的形态也是影响义齿稳定和基牙受力的重要因素。

　　[关键词]：游离端义齿支持稳定

　　游离端缺失的修复是临床上较复杂但又是较常见的，主要有三种修复方式：可摘局部义齿、单端固定桥和种植。考虑到各方面的因素，牙科医生喜欢使用可摘局部义齿来进行修复。而这种可摘局部义齿通常以天然牙和粘膜来共同支持且须用大连接体和基托来分散、传递力并获得平衡和固位。并常在主要基牙上放置卡环及支托以加强稳定和固位效果。

　　游离端可摘局部义齿获得的支持有两种类型，即组织支持式和组织与牙支持式。自从Bonwill1899年提出在可摘义齿上使用支托以来，此方法一直沿用至今，且多为牙科医生使用。至于游离端义齿的支托问题，也是直到1963年才由Kratochvil提出使用近中支托代替远中支托。

　　解春等人认为在游离端可摘义齿上采用远中支托时基牙牙周支持组织的远中、近中侧应力分布基本均匀。且基牙牙根周支持组织上1/2位移值在近远中向大于垂直向。使其牙根在上1/2明显向一侧移位，致使部分牙周膜纤维受到张力、另一部分受到压力。久之，张力侧骨组织发生骨质增生，而压力侧骨组织发生骨质吸收，使基牙向受力方向倾斜移位。如果保持倾斜引起的压应力超过基牙牙周组织的耐受力，将使基牙牙周组织发生不可逆的破坏性改变，最后导致基牙松动。在相同的情况下，采用近中支托比远中合支托时其牙周支持组织及基托下软组织应力值明显减小，基牙牙根远中近中侧应力值更为均匀、基托下软组织应力值大于基牙支持组织应力值。

　　汪文骏等人通过对游离端可摘义齿进行电测法应力分析得出结论牙槽嵴部承受大部分垂直载荷，游离端侧加载时基托下组织起主要支持作用。近中支托的放置既减轻了对缺牙区牙槽嵴的过大压力、减少了牙槽嵴的吸收，同时又给牙槽嵴以生理性刺激。采用近中支托，不仅在近远中向、垂直向位移均明显减少、牙根近远中侧位移值相似，近远中小于垂直向，使基牙受力方向与牙长轴一致。基牙在轴向力作用下，受到均匀的压应力，减轻了基牙牙周组织负担，基托下软组织在采用近中合支托时的位移值亦比远中合支托时小，但其位移减小比基牙位移减小的程度要小，这与应力分析结果相同。国内有学者在对游离端义齿基牙进行受力分析后得出结论：咀嚼时远中支托近中固位臂的卡臂向远中向运动，并直接作用在基牙轴面上而产生力，虽然较小但损害基牙，且义齿在承受力时，基牙有一种向支托所在倾斜的趋势，因而对基牙造成了向远中而近中支托远中固位臂的卡臂向近中龈向的运动，即指向倒凹区，产生的力不作用在基牙上。故不会使基牙向远中扭动。在义齿向脱位时，卡臂产生力的方向及其结果与上述相反，但产生的力较小，不会损害基牙。Krol等人也认为应用近中支托可以减少或消除基牙上的扭力，改变了基牙受力方向、使基牙得到近中天然牙的支持，使牙槽嵴的受力范围更广、受力方向更垂直。Gene更是认为使用近中支托时义齿转动轴比远中支托更靠近牙弓前端，对基牙扭力小，连接体可以抵抗义齿向远中移位。

　　传统的将支托凹底预备成与基牙长轴垂直或与长轴垂线间略呈负角度的法则已沿袭数十年。虽有的学者也分析了这种法则并不能使通过支托传至基牙的咬合力顺长轴方向传向牙周组织，但并未提出更合理的建议。直到近期才有学者提出：支托底应与基牙长轴的主线约成20度角，以便支托所承受的作用力能顺基牙长轴传递，不致使基牙倾斜及移位。汪文骏则通过光弹应力分析认为以支托凹底与基牙长轴垂线间呈正20度角者，其基牙牙周受力均匀、对称，显示受力方向基本上与基牙长轴方向一致，且无向远中倾转倾向；同时也表明即使无远中端基牙，20度斜坡时也不会造成义齿向远中下滑，若有下滑趋向则卡环将产生使基牙向远中倾斜的拉力，因此就不会产生支托与基牙分离的移动。

　　除了支托之外卡环也是影响义齿支持与稳定的重要因素。蔡玉惠等采用三维有限元方法通过在末端基牙加以远中支托三臂卡、双支托T形卡、近中支托三臂卡、回力卡、RPI卡五种卡环对游离端义齿支持组织的应力分析后认为在相同的垂直加载情况下，五种卡环在三种方向上均使近基牙产生不相同的应力状况。产生的应力大小：远中支托三臂卡>双支托T形卡>近中支托三臂卡>回力卡>RPI卡。因为远中支托支力点接近加载点，义齿传导的力就大，承受的压力也大。再加之这种卡环与基牙卡抱紧，使义齿与基牙更接近单端固定桥形式，基牙扭力较大，且应力集中在远中颈部，该处的位移也最大是其他卡环的两倍多，这样造成了基牙向远中移位，并压迫牙槽骨加速牙槽骨吸收，最终造成基牙松动。而近中支托远离加载点，受力点前移，基牙受力小，且以RPI卡和回力卡更为明显特别是对基牙损伤较大的近远中向应力几乎无甚差异，应力则均集中在根1/3处且近中颈部位移和远中支托三臂卡时差不多，这样对基牙造成的扭力小，所产生的力矩小。承受垂直力作用时，基牙的应力变化主要由合支托起作用。改变卡环臂的形式对基牙应力仅有一定影响单不太大。国外有学者也认为对于游离端可摘局部义齿，功能性力量施加在义齿基托上会形成一个绕最远端基牙的旋转轴，当卡臂尖放在旋转轴的近中对被卡抱基牙产生的扭力类似于一类杠杆，将加速基牙的松动。而产生类似于二类杠杆的应力缓冲卡环组如RPI卡可以使RPD基托仅下沉而不扭转基牙旋转轴远离游离部分。力使远中基托及导板龈向下沉从而缓冲压力。在基牙上的近中支托与颊侧I杆联合使用可以最好地承受垂直咬合力。

　　至于义齿基托，Tebork等人研究发现，游离端义齿基托的密合和伸展程度是影响义齿稳定和基牙受力的重要因素。

　　还有学者提出了一些特殊的有利于义齿稳定的设计：方东等人认为义齿在咀嚼运动时力通过支托作用于基牙，将基牙压入0.01~0.07mm，而力作用于基托将基托压入组织是基牙10倍以上。由于压缩系统不同造成以基牙上支托为支点线的义齿翘动。久之加速游离端牙槽骨吸收。且合力通过支托传导到基牙上，尤其是近缺隙侧的基牙，不但要承受力还要承受义齿翘动所带来的扭力，这种运动逐渐增大对基牙产生不可逆的损害，而余留牙只承受小部分力并承受一定量因义齿翘动带来的应力变形，且余留牙唇侧又无卡臂对抗，所以虽有进一步松动但不如近缺隙侧基牙明显。故提出不使用支托而完全以粘膜提供支持，所有余留牙上的杆形卡、牙槽嵴的解剖形态来固位和稳定。而Keng等人则通过研究发现使用唇侧基托可作用于前部和后部的导平面，引导义齿就位，通过类似于夹板固定的作用使其成为一个整体，非常有利于义齿的稳定。

　　小结：游离端缺失多以可摘局部义齿来修复。且使用近中支托以及可产生类似于二类杠杆的应力缓冲卡环组可以减轻基牙受到的扭力及改变其受力的方向，有利于义齿的支持与稳定。在临床工作中应予以重视。（医学教育网搜集）