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心功能不全的治疗

  1.治疗原则

  ① 减轻心脏负荷,如休息、限制钠盐的摄入量,利尿及扩张血管等。

  ② 加强心脏收缩力,增加心输出量。并应尽量消除诱发因素。

  2.治疗方法

  减轻心脏负荷

  1.休息 Ⅰ度心衰限制体力活动,Ⅲ度需卧床休息。

  2.限制钠盐摄入量 根据心衰程度,每日氯化钠摄入量限制在2.5g~5.0g之间为宜。

  3.利尿剂 可减轻组织、器官的水肿,减少血容量,减轻心脏负荷。一般首选噻嗪类,必要时可加用保钾利尿剂。强力利尿剂主要用于急性肺水肿及顽固性心衰。注意记录出入量,及时检测血电解质和肾功能,避免电解质紊乱及肾功能不全。

  4.血管扩张剂 血管扩张药能扩张周围小动脉,减轻心脏排血的阻力,降低心脏的后负荷;而扩张周围小静脉,可减少回心血量,减轻心脏的前负荷。

  增强心肌收缩力

  强心甙主要适用于治疗慢性心力衰竭以及心室率快的心房颤动、心房扑动及阵发性室上性心动过速。[作用机理]在下述情况下慎用或忌用强心甙:急性心肌梗塞最初24小时内;单纯性重度二尖瓣狭窄;肺心病中右心衰竭是继发于肺部感染者;Ⅱ至Ⅲ度房室传导阻滞和病态窦房结综合征等。

  1.常用的强心甙制剂,可归纳为三类①快速短效类,如毒毛花甙K和西地兰(毛花甙C),适用于急性心衰或慢性心衰加重时;②中速中效类,如地高辛;③慢速长效类,如洋地黄毒甙和洋地黄叶,适用于慢性心衰。

  2.用法一般分两步:先于短期内(1~3日)给予足量,使心力衰竭症状得到基本控制,这个剂量称为负荷量。随后,大多数患者仍需每天给予一定量的药物以补充排泄量,使药物的血浓度稳定在有效的水平,以保持疗效,这个剂量称为维持量。由于对强心甙的反应个体差异很大,因此,用药宜个体化。

  3.强心甙的中毒及处理强心甙的治疗量与中毒量非常接近,故用药期间需密切观察。一般老年人,严重心肌损伤、肾功能不全、低钾血症、贫血、甲状腺功能减退等,对强心甙均较敏感,易引起中毒,应特别警惕,可选用快速短效制剂,且用量宜偏小。

  ◆ 强心甙中毒的表现主要有:

  ①胃肠道症状;②神经症状;③视觉症状;④心脏征象,包括心肌收缩力受抑制而使心力衰竭症状加重和发生各种心律失常,这是应用强心甙时中毒致死的主要原因。

  ◆ 发生强心甙中毒后,应立即停药,并停用排钾性利尿剂。一般轻度中毒在停药后数天可自行消失,如消化道、神经和视觉症状,偶发的室早及Ⅰ度房室传导阻滞等。严重的心律失常必须予以积极处理,否则可危及生命。

  3.急性肺水肿的治疗

  ① 体位,取坐位,两腿下垂,以减少静脉回心血量。

  ② 吸氧、鼻导管或面罩给氧,为消除泡沫,可使氧气通过40%的酒精后再吸入。

  ③ 吗啡10mg皮下或肌肉注射,扩张小动脉和小静脉,减轻心脏的负荷,抑制浅而速的呼吸,改善通气和换气功能。

  ④ 快速利尿,速尿40mg~80mg稀释后静注,使血液重新分布并对肺部液体的转移有效。

  ⑤ 强心,西地兰(毛花甙C)0.2mg~0.4mg稀释后静注,加强心肌收缩力。

  ⑥ 血管扩张剂,以扩张小血管、减轻心脏负荷。用硝酸甘油0.6mg舌下含服,以缓解肺淤血。亦可用硝酸甘油5mg加5%的葡萄糖液250ml静脉点滴。或采取强力血管扩张剂:用硝普钠以16μg/分的速度开始作静滴,并在密切观察血压、心率等情况下逐渐加大剂量。发作时血压高者尤其适用,如有低血压,则宜与多巴胺合用。

  ⑦ 平喘,氨茶碱0.25g稀释后缓慢静脉注射。

  ⑧ 纠正代谢性酸中毒。

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