【摘要】 目的 研究高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除的可行性和相关处理。方法 对65例高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组患者经腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗后，除3例中转开腹手术外，其余均镜下手术成功，无手术并发症。结论 高龄急性胆囊炎经腹腔镜胆囊切除是可行的，关键在于手术者是否具备熟练的镜下操作技巧、正确的处理方法和手术时机的选择。
【关键词】 高龄；急性胆囊炎；腹腔镜
随着社会老龄化人口的增加，高龄急性胆囊炎发病率与胆囊切除术的比例相对增多。并且，由于老年人机体老化和脏器功能衰退，免疫功能低下，无疑增加了胆道疾病的严重性和手术的危险性。我科自2001年11月～2005年9月对65例高龄急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（LC），现将资料进行回顾性分析，以研究腹腔镜胆囊切除在高龄急性胆囊炎处理上的优势。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组患者共65例，男19例，女46例；年龄65～94岁，平均74.36岁。急性结石性胆囊炎58例，急性非结石性胆囊炎7例。本次发病距入院时间2h～7天不等，其中≥3天占43.08%（28/65）。有胆囊炎病史6个月～30年不等。
1.2 临床表现 右上腹痛56例，右上腹隐痛不适7例，右胸痛、心前区不适2例。右上腹可扪及肿大胆囊9例，伴恶心、呕吐38例，发热18例，腹胀25例，巩膜黄染6例，感染性休克2例。
1.3 诊断 全部病例入院后均行B超检查确诊，排除合并胆管结石及肿瘤。
1.4 术前并存疾病 38例，占58.46%.以心血管系统疾病最常见，包括高血压、冠心病、房颤、左右束支传导阻滞及脑血管意外后偏瘫等29例；其次为老年慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等18例；其他为糖尿病、肝肾功能不全、电解质紊乱等9例。其中同时有2种以上并存病者15例。
1.5 治疗方法 术前包括禁食、胃肠减压、常规补液、抗感染、抗休克，纠正酸碱平衡、电解质紊乱及支持治疗等，同时积极处理并存病。待病情稳定后限期行腹腔镜胆囊切除术。全部采用气管内插管全麻。采用4孔法，顺行、逆行或顺逆相结合的方法，完整切除病变的胆囊。6例术中经胆囊管插管胆道造影均显示胆系正常。手术时间48～215min，平均89.64min，术后留置腹腔引流管，病理报告急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作55例，化脓性胆囊炎8例，胆囊坏疽2例。
2 结果
本组65例急性胆囊炎中除2例因广泛粘连，1例因胆囊三角区大出血而中转开腹手术外，其余均镜下完整切除病变胆囊，住院时间4～18天，无手术并发症。65例均痊愈出院，无死亡病例。
3 讨论
3.1 老年人的特点 老年人机体老化和脏器功能衰竭，肝胆系统处于衰退状态，并存疾病多，加以胆囊疾病的病理复杂，腹腔镜手术操作难度高，是老年人腹腔镜胆囊切除术的特征和基础。65岁以上行胆囊切除术会明显增加死亡率，Glenn报道2401例急性胆囊炎手术，死亡93例，占3.8%，其中超过65岁者占69.8％［1］。高龄患者有上腹部手术史和并存病增多，其中最常见者为心血管疾病，其次以肺部疾病、高血压、糖尿病为多［2］。病史长、反复发作致使胆囊萎缩、粘连或结石嵌顿，胆囊壁充血、水肿、增厚，囊内充满脓性或柏油样稠厚胆汁，或其被周围组织器官包裹，形成疏密不等的粘连，或发生胆囊壁坏疽，Calot三角区形成致密的冰冻样粘连，均增加了手术的难度、时间和风险。做好围手术期处理显得十分重要。
3.2 手术时机 早期将急性胆囊炎视为相对禁忌证。但随着经验的积累，手术适应证相对放宽，关键在于手术者是否已具备熟练的镜下操作技巧、正确的处理方法和手术时机的选择。由于胆囊炎发作时间长短不一，其病理改变也不同。在Calot三角区未形成冰冻样粘连之前手术，就能降低手术难度，缩短手术时间，减小胆囊前壁切除、胆囊部分切除、胆囊造瘘、中转开腹手术的机会。有学者认为处于急性发作期3天内或（传统的观念）经抗感染治疗3个月后方是手术时机［3］。我们的体会是治疗3个月后，急性期胆囊病理改变的改善并不明显。虽然临床症状缓解，但仍存在囊壁的充血、水肿、增厚、粘连、囊内积脓，被周围组织器官包裹等。Calot三角区易形成致密的冰冻样粘连，尤其有结石嵌顿者。且较多高龄胆囊炎3个月之内又再次急性发作，有13.8%的患者是在被迫情况下中转手术［4］。Edlund报道高龄急性胆囊炎早期手术死亡率为4.16%，而晚期手术者死亡率为22%.故考虑在无手术禁忌证的情况下，越早手术越好。这时形成的粘连较为疏松，钝性分离较易，也相对较为安全。
3.3 手术技巧
3.3.1 穿刺孔和粘连分离 采用4孔法。有上腹部手术史患者，第一个穿刺孔应选择在远离原手术切口处，不仅限于脐上、下缘，可选择剑突下、或开放性置套管。胆囊的寻找以肝缘、胆囊切迹、胆囊底为序。粘连的分离应从胆囊底开始，尽可能使用钝性分离粘连。渗血较多时可用纱条压迫止血。电钩分离时应紧贴胆囊壁进行，每次分离组织的厚度以半透视深面的电钩为宜。当用抓持钳钳夹胆囊壁失败后，可先行胆囊穿刺减压，以便施夹牵拉和手术野的显露，但会增加对胆囊壁解剖层次的判断和手术的难度。因为，不论胆囊壁水肿、充血、增厚均增加胆囊床纤维隔膜层解剖判断的难度，但胆囊黏膜与胆囊床之间仍存在着一种水肿粘连的间隙，从该间隙钝性与电钩相结合分离较易［5］。
3.3.2 Calot三角区的处理 对于疏松粘连的Calot三角区，采用紧贴壶腹部分离较为安全容易。但已形成冰冻粘连的Calot三角区就不一定安全。可靠近壶腹部侧电切开浆膜，电切与钝性分离相结合，将已切开的浆膜和浆膜下组织向胆总管侧轻轻推和撕开，逐步显露胆囊管。将壶腹两侧及后方完全游离，确认Calot三角区已完全空虚，且壶腹与任何胆管都已分离。一旦出现游离壶腹或胆囊管受阻时，应行胆囊逆行切除，或逆行切除和顺行切除相结合，只有在胆囊管完全分清后上钛夹切断才为安全。
3.3.3 胆囊动脉的处理 我们体会是在整个手术过程中，无需十分刻意寻找胆囊动脉和变异的血管。但在任何地方，尤其是壶腹部和胆囊管的两侧，都应注意有胆囊动脉和变异的血管存在。如何做到所电切分离的组织能够自如地分离不发生出血，我们的体会应左手抓持钳对组织牵拉的紧张度，与右手电钩对组织接触面的大小和压迫力以及右脚对电凝开关所控制的每一次持续和间断时间的有机结合是最为重要的。少量的出血、渗血可用电凝或事先放置分离组织旁的纱条压迫止血。大的出血应即刻用左手抓持钳钳夹出血点止血。
3.3.4 嵌顿结石的处理 用抓持钳将嵌顿的结石挤进胆囊体内的机会甚低。嵌顿的结石可位于壶腹部或胆囊管，使用抓持钳托起壶腹部嵌顿的结石来显露Calot三角区，往往不会影响胆囊管的夹闭。胆囊管的近、中段嵌顿结石的处理，只要胆囊管能安全地游离，处理相对简单，因它多不影响近端胆总管侧上钛夹。胆囊管根部结石嵌顿，我们的体会是在嵌顿结石最大直径处，向远离胆总管侧纵行剪开，再用抓持钳自胆囊管根部挤出嵌顿的结石，确认无残石或碎石片后，夹闭胆囊管远端。如胆囊管较粗大时，用阶梯式方法夹闭胆囊管。疑有结石或碎石片进入胆总管，可经胆道镜检查和取石，或放置T管引流。术后1个月经胆道镜取石。
3.3.5 其他 术前可留置胃管、尿管，术毕留置腹腔引流管，以便观察有无活动性出血和胆瘘，引流管2～3天后拔除。取胆囊的切口不宜过小，因胆囊增大、壁充血、水肿、增厚均增加取出的难度。常需扩大切口，切口应反复冲洗、消毒，以降低感染。
【参考文献】
1 Glenn F.Sugical management of acute cholecystitis in patients 65 year of age and older.Ann Surg，1981.1：56.
2 耿德章。中国老年医学。北京：人民卫生出版社，2002.1035.
3 叶维法，钟振义。当代肝胆疾病治疗学。成都：四川科学技术出版社，2000，878.
4 郭振武。胆道外科疑难危重症学，第2版。天津：天津科技翻译出版公司，2002.409.
5 尤班克斯，斯旺斯特龙，索珀。内镜腹腔镜外科学。北京：中国医药科技出版社，2001.242.
