机械通气是临床用以抢救治疗呼吸衰竭的重要措施之一。近年来，随着对呼吸生理认识的不断深入和计算机技术的发展，推动了机械通气技术在临床的广泛应用。
1 呼吸机与病人连接
1.1 气管插管的护理 与病人连接的气管插管，可采用经口或经鼻气管插管。气管插管的病人应头部稍后仰，减轻插管对咽后壁的压迫，并1～2ｈ转动头部，以变换导管压迫点。气管插管应妥善固定，避免随呼吸运动使导管上下滑动而损伤气管粘膜，或在挪动病人与呼吸机时导管脱出或滑入一侧支气管。选用适当的牙垫，避免病人将导管咬扁。做好标记并记录气管插管的刻度，随时观察标记是否改变，做到班班交接。气管插管连接呼吸机，经常检查气管导管的深度，听诊双肺呼吸音情况。
1.2 气管切开的护理
1.2.1 气管套管的固定 为防止气管套管脱落，用纱带缚于患者颈部作固定，随着新型气管套管固定带的临床应用，认为该带弹性好且柔软，固定比以往更牢固，更安全、舒适，可防病人颈部皮肤损伤。
1.2.2 气管切口的护理 气管套管周围的纱布垫要保持清洁干燥，每天更换气管套管垫1～2次，以防切口感染。以往多采用自行剪裁纱布保护切口，随着一次性医疗卫生材料的临床应用，气管套管垫从材料到功能变化较大。标准气管套管垫，尺寸大小合适而且厚薄适宜，适用于不同直径大小，不同规格的气管套；药物气管套管垫，具有一定的抗感染作用，能降低切口感染率，增强气管套管垫保护套管处皮肤的作用。
1.2.3内套管的消毒方法 目前气管套管的材料有金属、塑料、硅胶、聚乙烯等多种，应根据不同的材料选择消毒方法，如目前临床应用的一次性聚乙烯气管套管，因不耐热，故不能高压消毒，通常每6～8ｈ煮沸消毒1次。用戊二醛浸泡5ｍｉｎ再用生理盐水冲洗，可比煮沸消毒缩短8～10ｍｉｎ。理想的消毒方法是采用同型号多内套管高压蒸汽灭菌法。
2 气囊的管理进展
2.1 气囊的类型 依据气囊内压的大小可分为低容积高压气囊，高容积低压气囊，等压气囊。有实验发现，低容高压气囊与高容低压气囊两者在气管壁上的压力有很大的差别，低容量气囊的压力很高，常达100ｍｍＨｇ（1ｍｍＨｇ=0.133ｋＰａ），高容量的气囊可保持压力在足够低的水平，约10～30ｍｍＨｇ，但如果气囊过度膨胀压力就过高。以橡胶材料制作的多为低容积高压气囊，目前临床所用的以人工合成材料制成的多为高容积低压气囊，气囊充气后呈圆柱形，与气管壁的接触面增大，对气管壁压力明显减小。等压气囊的囊内压力等于大气压，当气囊口打开后，它能随外界大气压力而自动充盈，并能按照导管与气管壁的间隙来自动调节气囊的充盈度，故对气管壁的压迫损伤较小。但由于经济因素，目前在临床上应用较少。医学教育网搜集整理
2.2 气囊充气 气囊充气使套管与气管壁间密闭，有利于呼吸机人工正压通气，防止上呼吸道分泌物或胃返流物流入气道。但气囊充气后压迫气管壁，可造成其损伤，引起炎症、肉芽形成或软骨坏死，致瘢痕狭窄。有研究提示，气囊引起的外压可减少或阻断毛细血管血流，气囊压力低于30ｍｍＨｇ可保持较好的血流。理想的气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙的最小压力，常称为“最小封闭压力”，相应的容积为“最小封闭容积（ＭＯＶ）”，当ＭＯＶ确定后，气囊的容积一般不需再作调整，但当出现漏气及呼气末正压明显改变时，需重新确认ＭＯＶ。有人推荐最小漏气技术，即是气囊充气到不与气管粘膜贴紧的程度，使每次机械通气吸气高峰到来时，都有少量的气体从气囊周围逸出。利用气囊测压表科学地为机械通气病人气囊充、放气，可保证护理工作的准确无误。
2.3 气囊放气 以往为了防止气囊长时间压迫气管粘膜引起溃疡坏死，定时对气囊放气-充气，放气3～4小时/次，间隔5～10ｍｉｎ，气囊内注入空气3～5ｍｌ。新观点认为，如果没有指征，气囊定期放气是不需要的。主要理论依据：气囊放气后1ｈ气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复；气囊放气导致肺泡充气不足，危重病人往往不能耐受。虽不需常规放气充气，但非常规性放气和充气、压力的调整仍然十分必要。
3 人工气道管理
3.1 吸痰的护理
3.1.1 吸痰管的选用 根据气管导管的内径大小选用吸痰管，其外径不超过气管导管内径的1/2.若吸痰管过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭，若过细则吸痰不畅，成人一般以10～12号吸痰管，长度40～50ｃｍ为宜，以保证气道深部痰液的引流。随着各种型号规格的一次性吸痰管的临床应用，逐渐取代了以往用橡胶导尿管改制的吸痰管。理想的吸痰管是透明、软硬度、长度适中。
3.1.2 吸痰时间 吸痰是一项重要的护理操作，以往常规2ｈ吸痰1次。目前认为吸痰间隔时间应视病情而定，如病人出现咳嗽有痰、痰鸣音、气道压力上升、气道压力报警、血氧饱和度（ＳｐＯ2）下降，或患者要求吸痰等情况时再行吸痰。当改变体位、雾化治疗、气管导管或套管护理、更换呼吸机管道、调节呼吸机参数时应判断是否需要吸痰，也可根据患者痰液的性质判断吸痰的时机，采用非定时即适时吸痰技术可以减少定时吸痰的并发症，如粘膜损伤、气管痉挛等，减轻患者的痛苦。
3.1.3 吸痰方法 吸痰前向患者说明吸痰的重要性及必要性，以取得配合。吸痰时动作要轻柔、迅速，边旋转边吸引，痰液多时忌长时间吸引，必要时间隔3ｍｉｎ以上再吸引。在吸引气管分泌物时，应鼓励病人咳嗽以吸出深部分泌物，每次吸痰时间不超过15ｓ，吸引负压以不超过50ｍｍＨｇ为宜。雾化吸入后行吸痰效果较好。金碧霞等推荐雾、拍、吸的吸痰方法，即雾化吸入、翻身拍背、吸痰。吸痰前后应给予高浓度氧气或纯氧吸入1～5ｍｉｎ。吸痰前评估病人缺氧的耐受性，单人操作吸痰前吸纯氧吸入1～2ｍｉｎ，双人操作用简易呼吸气囊在氧流量6～8Ｌ/ｍｉｎ下鼓肺1～2ｍｉｎ，可有效预防缺氧.若要气囊放气，应先行吸引口咽部分泌物，放掉气囊内气后，更换吸痰管再吸引气管内分泌物。
3.1.4 预防与吸痰有关的并发症 预防低氧血症。要观察病人的心率、血压及ＳｐＯ2情况，当ＳｐＯ2<90%时，应及时吸氧，直至心率、血压及ＳｐＯ2恢复到吸痰前的水平，对严重缺氧者，应尽可能缩短吸痰时间，可由两人共同完成吸痰操作。断开呼吸机吸痰时，吸痰间歇应给予机械通气，临床使用一次性吸痰三通管，在吸痰或气道湿化时均不需分离呼吸机，保证了吸痰时的供氧。避免气道粘膜损伤。吸痰时注意导管插入是否顺利，遇有阻力时要分析原因，不要强行操作。吸痰管遇到阻力时，后退吸痰管0.5ｃｍ后开放负压，可预防气管损伤。防止继发下呼吸道感染。注意无菌技术操作及吸痰物品的消毒。
3.2 人工气道湿化的管理
3.2.1 气道湿化的重要性 如果吸入气体湿化不足，粘稠的痰液更易积聚于支气管内，严重妨碍通气功能，使氧疗效减低，同时可导致吸入气体在肺内分布不均，通气/血流比例失调，加重缺氧。有实验证明，肺部感染率随气道湿化程度的降低而升高。故有效的气道湿化是保证呼吸道通畅、预防肺部感染的一项重要措施。经人工气道吸入气体，温度应达32～34℃，相对湿度达95%～100%（绝对湿度至少达36ｍｇ/Ｌ），如温度和湿度低于以上水平，就产生湿度缺，如高于此水平，即可能发生液体过度负荷和病人感觉不适。
3.2.2 蒸汽加温湿化 大多数定容型呼吸机上装有电热恒温蒸汽发生器，使用时将呼吸机湿化器温度调控在32～35℃，使热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用，减少寒冷、干燥气体对呼吸道粘膜的刺激，有气道湿化充足的优点，是使用呼吸机的最佳气道湿化方法。既适合低流量也适合高流量的通气，几乎所有加热湿化器都能使湿化气体达到100%的湿度。使用时湿化器贮罐内的无菌蒸馏水要及时添加、并注意恒温调节情况。
3.2.3 雾化吸入加湿 现代呼吸机多配有雾化器装置，使用时在呼吸机吸气回路中连接上雾化装置，利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中输入气道。既可增加湿化效果，也可根据病人的具体情况在雾化液中加入不同药物，如选用敏感的抗生素、化痰剂、支气管扩张剂等，以稀释痰液利于排痰，从而达到防治肺部感染的作用。间断雾化吸入是预防呼吸机相关性肺炎行之有效的方法，使用时适当降低通气频率，增加吸气时间使雾化效果更好。通常以4～6小时/次，10～15分钟/次，量6～10ｍｌ/次。小雾量、短时间、间歇雾化法，每2ｈ1次每次10ｍｉｎ。如病人有使用人工鼻，在开动雾化器时应将人工鼻除去。
3.2.4 人工鼻的应用 目前吸湿性冷凝湿化器、热湿交换器等多种人工鼻，用于人工气道或机械通气病人，它是模拟人体解剖湿化系统的机制，将呼出气中的热和水气收集和利用，以温热和湿化吸入气体。使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接，人工鼻对细菌有一定的过滤作用，长期机械通气患者不能单独依靠人工鼻湿化。有实验结果显示，在成人吸气流速和每分通气量的通常范围内时，人工鼻的输出气湿度为22～28ｍｇ/Ｌ，温度大约30℃。
3.2.5 气道内滴注加湿 在呼吸机加温湿化、雾化加湿仍达不到满意湿化效果的情况下，常加用气道内直接滴注加湿。可采用间断或连续的方法。间断方法，一般1～2小时/次或吸痰后，在患者吸气时将1～2ｍｌ湿化液缓慢注入气道内。吕淑华报道，用微量泵控制，以每小时5～15ｍｌ滴入湿化液与常规方法比较，临床湿化效果满意。武淑萍等认为采用输液泵控制持续气道湿化，以6～8ｍｌ/ｈ滴速，对减少人工气道并发症有一定作用。
3.2.6 喷雾器加湿 将湿化液加入到喉头喷雾器中，对准套管口挤压气囊，将湿化液喷到气管内，达到预防感染的目的。车杰等认为，喷雾法效果优于滴药法，喷雾法雾滴在压力作用下小而均匀进入气管和肺组织，降低药物对支气管粘膜的刺激，增强局部用药的疗效。医学教育网搜集整理
3.2.7 空气湿化 保持病房室内的温度22℃，相对湿度60%，也是一种间接的湿化方法。
3.3 湿化液的选用 以往临床上常选用生理盐水和蒸馏水。无菌蒸馏水或0.46%盐水更符合生理要求。因为生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉积在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管肺水肿，而0.46%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。国外最新研究显示，生理盐水不能有效稀释痰液。故对于分泌物多且粘稠，需积极排痰患者，宜用无菌蒸馏水，因蒸馏水稀释痰液作用较强，用于维持呼吸道湿润和排痰功能的，主张用低渗盐水，因其对气道粘膜的刺激性较小。
3.4 湿化液量 成人每天200～250ｍｌ，确切的湿化量必须视室温、空气湿度、通气量大小、体温、病人的出入量多少、痰液的量和性质作适当的调整。痰液粘稠度和吸引是否通畅是衡量湿化的可靠指标，如分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，没有结痂或粘液块咳出，说明湿化满意；如果痰液过分稀薄，而且咳嗽频繁，听诊肺部和气管内痰鸣音多，需经常吸痰，提示湿化过渡，应酌情减少。
4 控制呼吸道感染
4.1 防止误吸 采取正确的卧位。病人保持平卧位是引起误吸的最危险因素。病情许可应给予低半卧位或半卧位，尤其是鼻饲的病人，鼻饲前应将气囊维持充气状态，抬高床头30～45°以避免误吸。口咽部寄殖菌误吸是机械通气病人合并下呼吸道感染最主要的感染源。
4.2 加强口腔护理 注意口腔清洁，口腔护理2～3次/天，根据口腔ｐＨ值选用口腔清洗液。有报道，应用通气机24ｈ内88%的吸气管路被来自病人咽部的细菌寄殖，并随某些操作进入下呼吸道，成为肺部感染的原因之一。
4.3 严格无菌技术操作 吸痰管一次性使用，冲洗吸痰管用的无菌贮水容器要准备两个，分别供吸气管和口咽部使用，避免交叉感染。用于通气机回路的雾化器不能持久地保留在回路中，在每次雾化后及时卸下，清洁消毒后再使用，以减少通气机相关肺炎的危险。在使用蒸气加温湿化过程中，湿化器贮罐内的无菌蒸馏水、过滤纸要每天更换保持无菌。呼吸机管路连接的小贮水罐所收集的冷凝水应及时清除，防止进入湿化器或呼吸道中。呼吸机上的管道、接头应每隔48ｈ消毒1次。用紫外线进行空气消毒2次/天，保持室内空气新鲜，尽量减少探视。做好呼吸机的清洁消毒工作减少感染机会。
5 撤离呼吸机的护理
5.1 撤机前的准备 病人的一般状况好转，呼吸衰竭原发病和诱因的治疗有效，呼吸功能改善可考虑撤机。撤机的成功与否与撤机的时机、方式方法以及对患者的心理引导等均密切相关。停机前应与患者及家属说明撤机的必要性、可能性、安全性，讲明撤机的具体步骤和过程，消除患者的恐惧心理，树立信心，以保证撤机顺利实施。国外研究表明影响撤机的心理因素主要有：对撤机过程的不理解、环境因素、对自主呼吸能力有怀疑，长时间机械通气对呼吸机产生依赖。有慢性肺功能不全的病人，应早期考虑对病人呼吸肌的功能进行锻炼。
5.2 撤机方法 根据患者的病情选择恰当的撤机技术，及时撤离呼吸机，对于病人的恢复和减少并发症的发生极为重要。撤机时间最好选在早晨8∶00～10∶00点，此时患者体力、精力较充足，能较好耐受应激。撤机方式有：直接撤机、经Ｔ型管自主呼吸、同步间歇指令通气（ＳＩＭＶ）、压力支持通气（ＰＳＶ）、ＳＩＭＶ与ＰＳＶ、分钟指令通气（ＭＭＶ）法等。ＳＩＭＶ与ＰＳＶ的组合方式为临床上最常用的撤机手段。对于长期机械通气患者，采用此方法有较好的效果。该方法集两种模式的优点，既有利于呼吸肌的锻炼（ＳＩＭＶ法），又可以防止呼吸肌疲劳（ＰＳＶ法），其方法是在使用ＳＩＭＶ时，设定触发敏感度和ＰＳＶ水平，以后根据监测指标逐步减少频率和降低压力支持水平，直至最后撤机。机械通气时间<2周，可试用直接撤机法进行撤机，逐步增加白天停机时间和次数至白天完全停机，在严密监护下夜间停机直至24ｈ完全停用。何晓明等认为意识清楚病人在撤离呼吸机时宜采用ＰＳＶ过渡6～24ｈ，进而采用单纯呼吸机给氧的自主呼吸方式进行撤机。吴益芬等认为呼吸驱动力或肺功能不全者，采用ＳＩＭＶ+ＰＳＶ脱机成功率明显高于其它方法，是较理想的脱机方法。
5.3 撤机期间的监测 撤机过程中要密切监测患者的意识状态、末梢循环、呼吸、血压、心率、ＳｐＯ2等情况。如动脉收缩压变化>20ｍｍＨｇ，舒张压变化>10ｍｍＨｇ；脉搏>110次/分钟，或每分钟增加20次以上；自主呼吸频率>30次/分钟，或每分钟增加10次以上；出现严重心律失常；ＰａＯ2<60ｍｍＨｇ，ＰａＣＯ2>55ｍｍＨｇ，ｐＨ<7.35时，应恢复机械通气综上所述，近年来机械通气治疗的护理有了很大进展，但在各种护理操作中，如何有效的预防呼吸机相关性肺炎，仍是今后护理研究和探讨的课题。
