吗啡（Morphine）

　　别名：“黄皮”、“黄砒”、“1号海洛因”等，东南亚的产品有“999”、“AAA”、“OK”等商标。

　　一、中毒原因

　　阿片在两千多年前就已经入药，有止痛、止咳、止泻、解痉、镇咳、麻醉等多种功效。易产生躯体和精神依赖。在以下情况时易中毒：

　　1、超药效剂量使用或多次、重复、频繁应用本类药物；

　　2、意外食入或故意大剂量服用本类药物；

　　3、心、肺、肝、肾、肾上腺功能不全时应用；

　　4、母亲中毒可使乳儿或胎儿中毒；

　　5、小儿对吗啡特别敏感，老人代谢差，均易中毒；

　　6、与酒精、吩噻嗪、肌松剂和中枢抑制剂如巴比妥类药对中枢及呼吸抑制有协同作用，合用可导致中毒。

　　二、药理和毒理

　　本品为阿片受体纯激动剂，口服易吸收，但首过效应显著，故口服效果差。常用皮下注射，30分钟后吸收60%，30%左右与血浆蛋白结合，游离型吗啡分布于全身组织，只有少数可通过血脑屏障，本品口服、肌注和静脉注射后，分别于90、30和10分钟达作用高峰。主要在肝内经与葡萄糖醛酸结合，以及脱甲基生成N-去甲基吗啡和吗啡氧化而生成假吗啡。代谢物及原形（5%～10%）主要经肾排泄，少量经过乳汁和胆汁排泄，也能通过胎盘。一次用药后24小时绝大部分排出体外。血浆半衰期2.5～3h。

　　1.中枢神经系统：

　　（1）镇痛和镇静：镇痛作用是自然存在的任何一种化合物无法比拟的。对各种疼痛均有效，其中对慢性疼痛优于急性锐痛。一次给药镇痛时间可达4～5小时，还有明显的镇静作用，能减轻疼痛所引起的焦虑、紧张、恐惧等情绪反应，同时产生欣快感。

　　（2）抑制大脑呼吸中枢：降低呼吸中枢对CO2的敏感性，主要与激动μ2受体有关。使呼吸频率减少，潮气量降低，剂量越大，抑制用越强。是吗啡中毒致死的主要原因。

　　（3）镇咳：抑制延髓咳嗽中枢。

　　（4）催吐：兴奋催吐中枢，妇女尤其敏感。

　　（5）缩瞳：兴奋中脑前核阿片受体，兴奋动眼神经核。

　　2.心血管系统：引起组胺释放，使外周血管扩张。吗啡还作用于脑干孤束核。使外周交感神经张力降低，心率减慢，引起体位性低血压。使颅内压升高，CO2潴留，脑血管扩张。

　　3.对胃肠道平滑肌、括约肌有兴奋作用，使它的张力提高，蠕动减弱，消化液分泌减少，括约肌痉挛，甚至引起胆绞痛。

　　4.提高膀胱括约肌张力，引起尿潴留。增加子宫张力，延长产程。大剂量能收缩支气管。

　　5.产生依赖性和耐受性。

　　三、诊断要点

　　1.临床表现：

　　（1）中毒症状的特点：意识昏迷、针尖样瞳孔、呼吸深度抑制、紫绀及血压下降。脊髓反射增强，缺氧时瞳孔可显著扩大。

　　（2）一般中毒症状：头晕、恶心、呕吐，兴奋或抑郁，口渴，呼吸有阿片味。肌张力先增强后驰缓，出汗，皮肤发痒，幻想，便秘，尿潴留，血糖升高及血压下降等。

　　（3）严重中毒①在窒息、虚脱之前，脊髓反射增强，常出现肌肉抽搐、惊厥、牙关紧闭和角弓反张等。②剂量过大时，先出现呼吸浅慢，叹息样或潮式呼吸，肺水肿，发绀，瞳孔极度缩小，迅速进入昏迷状态。继而发生脉速、弱而不规则等。最终由于呼吸中枢麻痹而死亡。

　　2.诊断：

　　急性过量中毒的诊断：

　　（1）过量摄入本品病史：了解使用阿片类药物的种类用量使用途径中毒前后有无饮酒或同时使用其他成瘾药物。

　　（2）临床表现：昏迷，呼吸抑制，针尖样瞳孔，注射的针眼痕迹，吸毒导致的营养不良性低血糖、酸中毒或电解质紊乱。

　　（3）实验室检查：血气分析呼吸抑制者低氧血症、酸中毒。毒物检验：血尿定性检测，有条件行血药浓度测定，治疗和中毒浓度范围分别为：0.01～0.07mg/L和0.1～1.0mg/L，致死浓度大于4.0mg/L.还可同时筛查尿液或胃液中是否有其他药品或毒品。

　　（4）阿片类药物中毒并有谵妄，多见于大剂量中毒并同时使用了其他精神药物者，也可发生于中枢神经损伤或原有脑部疾患的病人。

　　四、治疗

　　处理原则：保持呼吸道通畅，口服者洗胃，静脉输液，保持通道，维持水电解质平衡，监测生命体征，注意呼吸、心肺功能，脑水肿的症状体征。多药滥用时应注意意识状态和惊厥发作对症处理。

　　1.保持呼吸道通畅，吸氧，监测呼吸频率，血氧饱和度。必要时行气管插管或气管切开人工通气。呼吸兴奋剂如尼可刹米、山梗菜碱、回苏灵等联合或交替使用。

　　2.建立静脉通道，监测血中CPK及电解质浓度。昏迷病人或有呼吸道症状的病人需行胸部X线检查。注意有无横纹肌溶解及肾功能衰竭并作相应处理。

　　3.清除毒物。如系皮下注射过量时，应尽速用橡皮带或布带扎紧注射部位的上方，同时冷敷注射部位，以延缓毒物吸收。结扎部位应每20～30分钟间歇放松1～2分钟，不能连续结扎。口服者尽快洗胃、导泻，因吗啡引起胃排空延迟，肠蠕动减慢，故对所有口服者不论摄药时间长短均应进行。先用碘酊1ml加水500ml胃管注入，后用1：2000～5000的高锰酸钾溶液洗胃，以氧化吗啡，或用活性炭（1g/L）混悬溶液洗胃，以吸附未被吸收的吗啡。洗胃后胃管注入50%硫酸钠溶液60ml（或15～30g），直肠灌入活性炭混悬液。血液透析和血液灌流能加速本品清除，但因本品半衰期短，并且有特殊解毒剂，故一般无须采用。

　　4.特效药物：盐酸纳洛酮一般说来静脉注射1～3分钟即可出现药效，高峰作用时间5～10min，半衰期60～90分钟。而肌内或皮下注射15分钟见药效。阿片类过量者静脉注射纳洛酮后可即刻诱发呕吐，应注意保护气道。纳洛酮可引起高血压和心律失常，主要见于原有心血管疾患者。纳洛酮作用持续时间较吗啡短，有可能发生呼吸再抑制，应加强监护，并酌情重复给药。对可疑阿片类成瘾者或成瘾者，避免完全纠正阿片中毒，首剂应给小剂量，以防诱发戒断综合症及导致血压升高，如果出现血压升高，可用拉贝洛尔（静推50mg后，1～2mg/min静滴维持血压正常）。非成瘾患者在用纳洛酮解毒时可出现血压显著升高，急性肺水肿及室性心律失常。

　　（1）无意识障碍的成人可行皮下肌内和静脉注射，首剂0.4mg或0.01mg/kg，必要时间隔2-3分钟重复注射一次。

　　（2）有意识障碍无明显呼吸抑制者：小剂量纳洛酮（0.4～0.8mg）静脉注射，防止催使阿片类戒断症状的出现，若注射后无反应，可给予重复静脉注射。

　　（3）呼吸抑制较重者：开始就注射纳洛酮2mg，若无效可再注射2～4mg，必要时重复，总剂量20mg.并检查有无其他原因。如反复注射纳洛酮至20mg仍无疗效时，应考虑合并有缺氧、缺血性脑损害，或合并其他药品、毒品中毒，如合并大量巴比妥中毒昏迷者对纳洛酮无效。

　　注意点：

　　1.抢救失败时多为并发了非心源性肺水肿，应注意临床分析和对症处理，可采用人工正压给氧，纳洛酮治疗无效，但不应用洋地黄、利尿剂和吗啡。

　　2.滥用作用时间长的阿片类药物（如美沙酮）或强效阿片类药物（如芬太尼）所致的过量中毒，需较大剂量的纳洛酮，有时需重复连续用药，可采用1000ml生理盐水中加入4mg纳洛酮，12小时内滴完。

　　3.对过量中毒的病人至少观察24小时，因拮抗剂的作用时间较短，几小时后可能再度发生呼吸抑制。

　　4.慢性中毒者，在2～3周内逐渐撤除药物，同时以巴比妥类和其他镇静剂对症处理。

　　5.一般情况下纳洛酮较安全，多数病人75mg/d仍未见不良反应。

　　6.纳洛酮用于阿片类中毒时可能催促戒断症状，如出现戒断症状并确定为阿片类药物依赖者，应转诊至戒毒机构进行脱瘾治疗。

　　五、预防

　　1.降低或限制毒品非法需求的政策选择；降低或限制毒品非法供应的政策选择；国际合作，帮助“毒源国”实行毒品替代种植的公共政策选择。

　　2.严格适应症用药剂量及持续时间，切勿滥用本类药品。药品有专人负责保管。

　　3.年老体弱、危重病人减量使用。

　　4.肝功能损害、支气管哮喘、肺部疾病、肺源性心脏病、甲状腺功能低下、婴儿及哺乳期妇女禁用。

　　5.巴比妥类镇静剂能增强吗啡的呼吸抑制作用，在吗啡急性中毒时，切忌用。