实验室及其他检查
一、血液检查①尿素氮、肌酐增高。②血红蛋白一般在80g/L以下，终末期可降至20－30g/L，可伴有血小板降低或白细胞偏高。③动脉血液气体，酸碱测定；晚期常有PH值下降、AB、SB及BE均降低， PaCO2呈代偿性降低。④血浆蛋白可正常或降低。⑤电解质测定可出现异常。
二、尿液检查①尿常规改变可因基础病因不同而有所差异，可有蛋白尿、红、白细胞或管型，也可以改变不明显。②尿比重多在1.018以下，尿毒症时固定在1.010～1.012之间，夜间尿量多于日间尿量。
三、肾功能测定①肾小球滤过率、内生肌酐清除率降低。②酚红排泄试验及尿浓缩稀释试验均减退。③纯水清除率测定异常。④核素肾图，肾扫描及闪烁照相亦有助于了解肾功能。
四、影象学检查：
B超示双肾体积缩小，肾皮质回声增强；核素肾动态显象示肾小球滤过率下降及肾脏排泄功能障碍；核素骨扫描示肾性骨营养不良征；胸部X线可见肺淤血或肺水肿、心胸比例增大或心包积液、胸腔积液等。
五肾活检可能有助于早期慢性肾功能不全原发病的诊断
诊断
慢性肾衰竭诊断通常不难，过去病史不明的，有时需和急性肾衰竭鉴别，贫血、尿毒症面容、高磷血症、低钙血症、血PTH浓度升高、双肾缩小，支持本病的诊断。需要时可作肾活检。应尽可能地查出引起慢性肾衰竭的基础疾病。
一、基础疾病的诊断早期肾衰的基础疾病诊断较易， 这主要是肾影像学检查和肾活检危险性较小，而诊断意义较大。晚期肾衰则较难，但仍是重要的，因有一些基础疾病可能仍有治疗价值， 如狼疮肾炎、肾结核、缺血性肾病、止痛药肾病和高钙血症肾病等。
二、寻找促使肾衰揭恶化的因素肾有强大的贮备能力，当肾功能只有正常肾功能的25%~50%时， 通常患者仍可元肾衰症状。但在此时如稍加重其损害， 则患者即可迅速出现肾衰症状。促使肾功能恶化的因素有 ： ①血容量不足：可使肾小球滤过率下降， 加重肾衰， 常见于有纳水丢失的患者；
②感染：常见的是呼吸道感染、尿路感染； 败血症伴低血压时对肾衰影响尤大；
③尿路梗阻：最常见的是尿路结石；
④心力衰竭和严重心律失常 ；
⑤肾毒性药物 ： 如使用氨基糖昔类抗生素等 ；
⑥急性应激状态： 如严重创伤、大手术 ；
⑦高血压： 如恶性高血压或高血压的降压过快过剧；
⑧高钙血症、高磷血症或转移性钙化 .
治疗
一、积极治疗原发病不使用损害肾脏药物，及时去除诱发因素（如感染、发热、出血、高血压等），常可使病情恢复到原有水平。
二、延缓慢性肾衰的疗法（一）饮食疗法①蛋白质摄入量应根据患者的肾功能加以调整，一般采用低蛋白饮食，但以不产生负氮平衡为原则。应给优质蛋白，如蛋类、乳类、鱼、瘦肉等。限制植物性蛋白质的摄取。②高热量，每日不少于125.5kJ/kg体重。③补充维生素。④饮水量应视具体情况而定，尿量在每日1000ml以上。又无水肿者不应限水。⑤钠盐不顺利考试分限制，因储钠功能减退，尿中有钠盐丢失。⑥少尿者应严格限制含磷含钾的食物。
（二）必需氨基酸疗法口服或静脉点滴必需氨基酸液，成人每日9－23g.凡用该法应忌食含非必需氨基酸丰富的食物，并进食低量优质蛋白（每日0.3g/kg体重），以促进机体利用尿素合成非必需氨基酸，继而与必需氨基酸合成人体蛋白质，从而达到降低血尿素氮的目的。
（三）钠扩容后利尿疗法即先服碳酸氢钠3g/d，（如患者已有水钠潴溜者，不必先服碳酸氢钠），然后给予速尿，开始用量为100mg/d，静注，使每日尿量达2000ml左右，否则，速尿量每日加倍，直至达到上述尿量为止，但每日速尿总剂量不宜超过1000mg，如速尿每次超过200mg，应加入葡萄糖液内静滴。
（四）血管活性药物的应用多巴胺20mg，酚妥拉明10mg加于5％葡萄糖液250ml中静滴，滴速1ml/分，每日1次，共7次。可改善肾血流，尿量增加，促进尿素氮排出。
（五）口服氧化淀粉20－40g/d，可使肠道中尿素与氧化淀粉相结合而排出体外，1－2周后，血尿素氮可下降30％左右，因其有头晕、恶心、腹泻等副作用，目前多用DASC（白蛋白涂饰氧化淀粉制剂），该制剂副反应轻微。
（六）中药大黄10g，牡蛎30g，蒲公英20g，水煎至300ml，高位保留灌肠每日1－2次，患者腹泻每日控制在3－4次为宜，促进粪氮排出增加。
三、并发症的治疗（ 一 ） 水、电解质失调1. 钠 、水平衡失调水肿者应限制盐和水的摄入，使用呋塞米（速尿 ）2Omg， 每日3 次，水肿较重，而利尿效果不佳者，可试加大其用量。如水肿伴有稀释性低纳血症，则需严格 限制水的摄入，每日水的摄入量宜为前一日的尿量再加水50Oml.已透析者应加强超滤和限制钠水的射入 . 2. 高钾血症应首先判断该高钾血症是否由于某些加重因素所致，如酸中毒、药物（如螺内酯、含钾药物、ACEI等） 或 （和） 钾摄入过多。如血钾仅中度升高，应首先治疗引起高血钾的原因和限制从饮食中摄入钾。如果高钾血症 >6.5mmol/L， 出现心电图高钾表现，甚至肌无力，必须紧急处理。首先用10%葡萄糖酸钙20ml，稀释后缓慢静脉注射；继之用 5% 碳酸氢钠100 ml 静脉推注，5分钝注射完；然后用50%葡萄糖50~100ml加普通胰岛素6~12U注射。经上述处理后，应即作透析。
3. 代谢性酸中毒如酸中毒不严重，可口服碳酸氢钠1~2g，每日3次。HC0 3 — 低于13.5 mmol/L ，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HC0 3 — 提高到 17.1mmol/ L .每提高HC0 3 — lmmol/L， 需要5%碳酸氢纳 0.5ml/kg .如因纠正酸中毒而引起低血钙，发生手足搐搦，可给予 10% 葡萄糖酸钙10ml稀释后缓慢静脉注射。
4. 磷钙平衡失调和肾性骨营养不良症对继发性甲旁亢和肾性骨病最好的防治方法是衰早期便防治高磷血症。应积极限磷饮食和使用肠道磷结合药，如进餐时口服碳酸钙2g，一日3次，既可降低血磷，又可供给钙，同时还可纠正酸中毒，也可使用醋酸钙。氢氧化铝凝胶（ 15ml ，一日 3 次）仅可短期使用，因可发生铝中毒。
骨化三醇的使用适应证是肾性骨病，主要用于长期透析患者。本药可使小肠吸收钙增加，并调节骨化的矿化。对肾性骨软化症疗效颇佳、纤维囊性骨炎也有一定疗效。对肾性骨病所伴发的肌病性肌无力也有效。本药最初口服每日 0.25μg .连服 2~4 周，对血钙不太低者，则宜隔日服用 0.25μg .如生化和症状无改善，可每隔 2~4 周将用量增加 0.25 μ g/d， 每次加药前监测血钙、磷。当最佳剂量衡定后，则可以每月测定一次血钙、磷浓度，保持其在正常范围。在用骨化三醇或钙剂时要注意，如磷钙乘积升高≥ 70（ 单位为 mg/dl）， 则可发生异位钙化，引起内脏、皮下、关节、血管钙化和肾功能恶化。甲状旁腺次全切除术对转移性钙化和纤维囊性骨炎有校。至于长期透析中发生的动力缺失性骨病，如在上述治疗中血 PTH 浓度不低于 120pg/ml ，则常可防止。如肾性骨病与铝中毒有关，防治的主要办法是避免组的摄入、伎用去铁胺联合高流率监很透斩以降低血铝永平。目前对透析相关性淀粉样变骨病没有好的治疗方法，可试用局部和服用非甾体抗炎药。
（二）心血管和肺病发症1. 高血压多数是容量依赖性，清除钠水潴留后，血压可恢复正常或变得容易控制。患者宜减少水盐的摄入。如尿量仍较多，可慎重地使用利尿药，用较大剂量的趺塞米 40mg ，每日 3 次，必要时静脉注射。透析患者可用透析超滤脱水。在钠水潴留的情况下，降血压药不能发挥应有的作用使高血压下降 （ 假性抗药性 ） .降压方法与一般高血压相同，首选 ACEI， 但应注意其可引起高钾血症。务必将血压降至 130/80mmHg 以下。如蛋白尿 >1g/d， 则要降至 125/75mmHg 以下。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意清除钠水潴留。少数患者发生恶性高血压，其治疗方法与一般恶性高血压相同，但特别要注意清除钠水潴留。
2. 尿毒症性心包炎应积极透析，每天 1 次，透析约一周后，可望改善。如出现心包压塞征象时，应急作心包穿刺或心包切开引流。
3. 心力衰竭 其治疗方法与一般心力衰竭的治疗相同，但疗效常不佳。特别应注意的是要强调清除钠水潴留，使用较大剂量呋塞米，有需要时作透析超滤。可使用洋地黄类药物，宜选用洋地黄毒苷，但疗效常不佳。
4. 尿毒症肺炎作透析能迅速获得疗效。
（ 三 ） 血液系统并发症透析能改善肾衰贫血。应补充叶酸 10mg， 一日 3 次。作血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测，证实有缺铁者应补充铁剂 （ 血液透析者较常有缺铁 ），可给予口服铁剂、如硫酸亚铁 0.3g， 每日3次。如有条件，使用右旋糖酐铁静注，则效果更好。重组人红细胞生成素 （rHuEP0， 简称 EPO）， 治疗贫血疗效显著。可用于透析或未透析患者。贫血改善后，心血管功能、精神状态和精力等均会改善。 EPO每周用量开始为80-120U/kg，分2-3次注射，K/DOQI 建议患者均应皮下注射，因较静注能节省用量的1/3.用EPO时应补足造血原料， 如铁和叶酸。每2-4 周查一次血红蛋白 （Hb） 和血细胞比容 （HCT）如月 Hb 增加少于 1Og/L 或HCT少于0.03， 则EPO的每周剂量须增加50U/ kg， 直至 Hb 上升 至 110-12Og/L 或 HCT 上升至 0.33-0.36， 是为达标。此时 EPO 剂量可逐渐减少 ， 在 维持 达标的前提下，每个月调整1次，减少EPO的用量 （每周减少3OU/kg）。在达标时一般足以维持良好的生活质量。但如不用维持量 EP0， 停药后不久，患者又会再发生贫血。EPO的不良反应主要是高血压。未控制好高血压的患者不宜用。严格控制 Hb 或 HCT 上升速度和水平，可减少EPO的不良反应 .（ 四 ） 感染抗生素的选择和应用原则，与一般感染相同，唯剂量要调整 （ 详下述 ）。在疗效相近的情况下，应选用肾毒性最小的药物。
（ 五 ） 神经精神和肌肉系统症状充分地透析可改善神经精神和肌肉系统症状。肾移植后周围神经病变可显著改善。骨化三醇和加强补充营养可改善部分患者肌病的症状。使用 EPO 可能对肌病亦有效。
（ 六 ） 其他①糖尿病肾衰竭患者随着GFR不断下降，必须相应调整膜岛素用量，一般应逐渐减少 ；
②皮肤瘙痒：外用乳化油剂，口服抗组胶药物，控制高磷血症及强化透析，对部分患者有效 ； ③早期肾衰患者就不宜妊娠，因会加速肾衰发展和对胎儿不利。
五、替代治疗透析疗法可替代肾的排泄功能，但不能代替内分泌和代谢功能。血液透析 （ 简称血透 ） 和腹膜透析 （ 简称腹透 ） 的疗效相近，但各有其优缺点，在临床应用上可互为补充。当血肌断高于 707 μ mol/L， 且患者开始出现尿毒症临床表现，经治疗不能缓解时，便应作透析治疗。在此前应让患者作好思想准备，以及对血透、腹透或肾移植作出抉择。通常应 先作 透析一个时期，才考虑肾移植。
1. 血液透析血透前数周，应预先作动静脉内瘘，位置一般在前臂，在长期作血透时，易于用针头穿刺做成血流通道。一般每周作血透 3 次，每次 4-6 小时。每次透析时间的长短 ，视透析膜性能及临床病情综合决定。在开始血液透析 6 周内，尿毒症症状逐渐好转，然而血肌酐和尿素氮不会下降到正常水平。贫血虽有好转，但依然存在。肾性骨病可能在透析后仍会有所发展。许多血透患者能过着比较正常的生活，如能坚持合理的透析，不少患者能存活20年以上。
2. 腹膜透析持续性不卧床腹膜透析疗法 （CAPD） 设备简单，操作易掌握，安全有效，可在家中自行操作，故采用者与年俱增。用一医用硅胶透析管永久地插植入腹腔内，透析液通 过它 输人腹腔，每次约 2L，6小时交换一次，一天换4次透析液，每次花费时间约半小时可在休息时做，不会影响工作。CAPD是持续地进行透析，对尿毒症毒素持续地被清除，不似 血透那么 波动，因而，患者也感觉比较舒服。CAPD对尿毒症的疗效与血液透析相同，但对保存残存肾功能方面优于血透，对心血管疾病的保护也较好。此外，CAPD 医疗费用也较血透 低。CAPD的装置和操作近年已有很大的改进，例如使用Y型或O型管道，腹膜炎等并发症减少。很多CAPD患者到现在已存活超过10年，疗效相当满意。CAPD特别适用于老人，有心血管合并症的患者、糖尿病患者、小儿患者或作动静脉内瘦有困难者。等待肾移植的 患者也可 作 CAPD. 3. 肾移植成功的肾移植会恢复正常的肾功能 （ 包括内分泌和代谢功能 ）， 可使患者几乎完全康复。移植肾可由尸体或亲属供肾（由兄弟姐妹或父母供肾），亲属肾移植的效果较好。肾移植需长期使用免疫抑制剂，以防排斥反应，常用的药物为糖皮质激素、环孢素、硫唑嘌呤）和（或） 麦考酚吗乙脂 （MMF） 等。
