概述

　　无症状性心肌缺血（asymptomatic ischemia）也叫隐匿型冠心病，无临床症状，但客观检查有心肌缺血表现的冠心病。病人有冠状动脉粥样硬化，但病变较轻或有较好的侧支循环，或病人痛阈较高因而无疼痛症状。其心肌缺血的心电图表现可见于静息时，或仅在增加心脏负荷时才出现，常为动态心电图记录所发现。

　　无症状性心肌缺血广泛存在于各种类型冠心病的病程中，Cohn将其分为三种类型：Ⅰ型：临床完全无症状和冠心病病史的心肌缺血；Ⅱ型：急性心肌梗死后的无症状性心肌缺血；Ⅲ型：心绞痛患者伴有的无症状性心肌缺血发作。

　　病因和发病机制

　　无症状性心肌缺血是冠状动脉粥样硬化造成冠状动脉狭窄和心肌供血不足。无症状性心肌缺血的发作和冠状动脉痉挛有密切的关系。

　　临床表现

　　病人多属中年以上，无心肌缺血的症状，在体格检查时发现心电图（静息、动态或负荷试验）有ST段压低、T波倒置等变化，放射性核素心肌显影（静息或负荷试验），或超声心动图示有心肌缺血表现。

　　本病病人与其他类型冠心病病人的不同，在于并无临床症状，但它又不是单纯的冠状动脉粥样硬化，因为已有心肌缺血的客观表现，即心电图、放射性核素心肌显影，或超声心动图显示心脏已受到冠状动脉供血不足的影响。可以认为是早期的冠心病（但已不一定是早期的冠状动脉粥样硬化），它可能突然转为心绞痛或心肌梗塞，亦可能逐渐演变为心肌纤维化出现心脏增大，发生心力衰竭或心律失常，个别病人亦可能猝死。诊断出这类病人，可为他们提供较早期治疗的机会。

　　实验室及其他检查

　　1、运动心电图试验是诊断冠心病心肌缺血的敏感性指标47%~81%，特异性为69%~96%.运动心电图的典型变化可提示诊断。

　　2、动态心电图诊断冠心病心肌缺血的敏感性为55%，特异性是76.9%.其中53.1%的心绞痛患者和54%的心肌梗死患者可监测到无症状性心肌缺血发作。诊断标准是ST段呈水平型或下斜型压低〉=1mm，持续时间〉=1分钟，相邻两次的ST段改变间隔时间〉=1分钟，又无心绞痛及等同症状者。

　　3、运动核素心肌显影临床常用运动201T1心肌断层显像或运动99mTc-MIBI，是诊断心肌缺血较敏感的方法，其敏感性为70%~100%，特异性75%~100%，其诊断价值优于运动心电图试验和动态心电图检查，可提高检出率。

　　诊断诊断主要根据静息、动态或负荷试验的心电图检查，放射性核素心肌显影和（或）超声心动图发现病人有心肌缺血的改变，而无其他原因解释，又伴有动脉粥样硬化的易患因素。进行选择性冠状动脉造影检查可确立诊断。

　　鉴别诊断（1）自主神经功能失调：

　　本病有肾上腺素能β受体兴奋性增高的类型中，病人心肌耗氧量增加，心电图可出现ST段压低和T波倒置等改变（参见“心脏神经官能症”），病人多表现为精神紧张和心率增快。服普奈洛尔10～20mg后2小时，心率减慢后再作心电图检查，可见ST段和T波恢复正常，有助于鉴别。

　　（2）其他心肌炎、心肌病、心包病、其它心脏病、电解质失调、内分泌病和药物作用等情况都可引起ST段和T波改变，诊断时要注意拼除，但根据其各自的临床表现不难作出鉴别。

　　治疗

　　1、完全无症状心肌缺血（Ⅰ型）

　　消除危险因素，避免诱因，采用抗心肌缺血药物（硝酸酯、β阻滞剂）和阿司匹林预防性治疗。对多支冠脉病变或左主干病变，尤其是有左室功能不全者，应采用PCI和冠状动脉旁路手术。

　　2、心肌梗死后的无症状性心肌缺血（Ⅱ型）

　　β阻滞剂有心肌保护作用，抗心肌缺血药物可延长运动时间，减轻运动时发生的无症状左室功能异常及无症状心肌缺血。有手术指征者应采用PCI和冠状动脉旁路手术。

　　3、Ⅲ型无症状心肌缺血积极采用抗心肌缺血药物治疗，控制心绞痛发作。无症状性心肌缺血的发作和冠状动脉痉挛有密切的关系，药物治疗首选钙拮钪剂。根据患者冠状动脉造影结果和具体病情选择PCI和外科手术治疗。

　　预后

　　由于本病是冠心病的早期或建立了较好的侧支循环的阶段，故预后一般较好，治疗得当可防止发展为严重的类型，特别是猝死。由于本病临床表现无特异性，容易被误诊、漏诊，影响冠心病的发现和治疗，预后甚至更差。有3支病变或左主干病变易发生急性心肌梗死和猝死。