护理评估是护理过程中的第一步,它主要是为了全面了解病人的健康状况和需求。在进行护理评估时,需要收集的信息主要包括以下几个方面:
1.基本个人信息:包括年龄、性别、职业、婚姻状态等基本信息。
2.主诉与现病史:主诉是指患者就诊的主要原因;现病史则是指当前疾病的发生发展过程及治疗情况。
3.既往史:了解患者的过去健康状况,包括曾经患有的疾病、手术历史等。
4.家族史:收集家族成员的健康状况信息,特别是有无遗传性疾病或慢性疾病的家族史。
5.药物过敏史:记录患者对哪些药物存在过敏反应,以避免在治疗过程中使用这些药物。
6.生活方式和习惯:如饮食、睡眠、运动等生活习惯,以及是否有吸烟、饮酒等不良嗜好。
7.心理社会因素:了解患者的性格特点、情绪状态、应对压力的方式及其支持系统(家庭、朋友)的情况。
8.体格检查:通过视诊、触诊、叩诊和听诊等方式对患者进行身体检查,以发现异常体征。
9.辅助检查结果:如实验室检验报告、影像学检查等资料的收集与分析。
10.患者自我感知:了解患者对自己健康状况的看法及期望值。
通过上述信息的收集,护士可以全面掌握患者的情况,为制定合理的护理计划提供依据。