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护士在病情观察中应记录哪些关键信息?

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护士在病情观察中需要记录的关键信息主要包括以下几个方面:
1. 生命体征:包括患者的体温、脉搏、呼吸频率和血压等,这些是评估患者健康状况的基础数据。
2. 意识状态:注意患者是否清醒,有无嗜睡或昏迷等情况发生,以及对刺激的反应如何。
3. 疼痛情况:记录患者是否有疼痛感,具体部位在哪里,疼痛的程度如何(可以使用0-10分等级评分),以及采取了哪些缓解措施及其效果。
4. 皮肤状况:观察并记录患者的皮肤颜色、温度、湿度变化及有无破损、溃疡等异常现象。
5. 排泄情况:关注患者大小便的颜色、量和性状,如尿色是否正常、大便是否有血迹等,并及时报告给医生。
6. 饮食睡眠状况:了解患者的饮食摄入量与喜好,以及睡眠质量如何。
7. 治疗效果及不良反应:记录药物治疗或其他治疗方法的效果,注意观察有无出现过敏、恶心呕吐等不良反应。
8. 特殊检查结果:对于接受过特殊检查(如CT、MRI)的患者,需记录其检查结果和医生建议。
9. 心理社会支持情况:关注患者的心理状态和社会支持系统,如有焦虑抑郁情绪或家庭关系紧张等问题时,应考虑提供相应帮助或者转介给专业人员处理。

以上信息对于全面了解患者的整体状况至关重要,有助于医护人员制定合理的护理计划,并及时调整治疗方案。
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