护理评估是
护理程序的第一步,是有目的、有计划、系统地收集服务对象健康资料的过程,其内容涵盖多个方面。
一般资料是
护理评估的基础内容,包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻状况、文化程度、医疗费用支付方式、入院方式、入院诊断、入院时间等。这些信息有助于
护士初步了解患者的基本情况,为后续
护理工作提供背景支持。
健康史方面,现病史至关重要,它详细记录了患者当前疾病的发生、发展及诊疗经过,如起病情况与患病的时间、主要症状的特点、病因与诱因、病情的发展与演变、伴随症状、诊治经过以及病程中的一般情况等。既往史则涉及患者过去的健康状况和曾患疾病,包括传染病史、预防接种史、过敏史、手术外伤史等。个人史涵盖生活习惯、职业环境、冶游史等,家族史关注家族中是否有遗传性、传染性疾病等。
身体评估是
护理评估的重要环节。
护士通过视诊观察患者的一般状态、皮肤黏膜、头面部、颈部、胸部、腹部、脊柱四肢等情况;触诊用于了解身体各部位的温度、湿度、弹性、包块等;叩诊可判断某些器官的大小、位置和密度;听诊则听取呼吸音、心音、肠鸣音等。
心理社会评估也不容忽视。心理方面要评估患者的精神状态、认知水平、情绪状态、人格类型等,了解患者对疾病的心理反应和应对方式。社会方面包括患者的家庭关系、社会支持系统、经济状况、工作环境等,这些因素都会影响患者的健康和康复。
此外,生活方式与自理能力评估也很有必要。了解患者的饮食、睡眠、活动、排泄等生活习惯,以及患者在日常生活中的自理能力,如进食、穿衣、洗漱、如厕等,以便为患者制定个性化的
护理计划。
综上所述,
护理评估内容丰富多样,全面准确的
护理评估是为患者提供优质
护理服务的前提和基础。