护理程序中的诊断是一个关键步骤,它具有多方面的要点。
首先,收集资料是基础。资料的来源广泛,包括服务对象本人、家属及重要关系人、其他健康保健人员、病历及各种检查报告等。资料类型有主观资料和客观资料,主观资料是服务对象的主诉,如疼痛、头晕等;客观资料是
护士通过观察、体检等获得的,像生命体征、实验室检查结果等。收集资料要全面、准确、系统,且采用多种方法,如交谈、观察、身体评估等。
其次,分析和整理资料很重要。需要将收集到的资料进行分类,如按Maslow的人类基本需要层次论、NANDA的人类反应型态分类等。同时,要检查资料的准确性和完整性,找出异常情况。
然后,确定
护理诊断是核心。
护理诊断由名称、定义、诊断依据和相关因素四部分组成。名称要准确规范,如“体温过高”“体液不足”等。诊断依据分为主要依据和次要依据,主要依据是做出诊断必须具备的依据,次要依据是可能出现的依据。相关因素包括生理、心理、社会、环境等方面,如“与长期卧床有关”“与焦虑情绪有关”等。
最后,
护理诊断的排序也不容忽视。优先解决直接危及生命、需要立即解决的问题,如“气体交换受损”等。同时,要注重
护理诊断的动态性,随着患者病情和健康状况的变化及时调整。
此外,在
护理诊断过程中,要注意避免与医疗诊断混淆,
护理诊断侧重于对服务对象现存的或潜在的健康问题的反应进行判断。而且要以收集到的资料作为诊断依据,避免主观臆断。
总之,
护理程序中的诊断需要严谨、科学地进行,以确保为患者提供准确有效的
护理计划。