急性心肌梗死最早出现、最为突出的症状是疼痛。

疼痛的部位与性质和心绞痛相似，但程度更剧烈，多伴有大汗、烦躁不安、恐惧及濒死感，且持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。

这种疼痛通常位于胸骨后或心前区，也可放射至左肩、左臂内侧、无名指和小指等部位。部分患者疼痛部位可不典型，如表现为上腹部疼痛，易被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；还有些患者可表现为颈部、下颌、咽部及牙齿疼痛，容易造成误诊。

之所以疼痛成为急性心肌梗死最早的症状，是因为在急性心肌梗死发生时，冠状动脉突然阻塞，心肌血液供应急剧减少或中断，导致心肌缺血缺氧，心肌内积聚过多的代谢产物，如乳酸、丙酮酸、磷酸等酸性物质，或类似激肽的多肽类物质，刺激心脏内自主神经的传入纤维末梢，经1 - 5胸交感神经节和相应的脊髓段，传至大脑，产生痛觉。由于内脏产生的痛觉常反映在进入相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，所以会出现上述典型或不典型的疼痛部位。

此外，少数患者一开始即表现为休克或急性心力衰竭，而不出现疼痛症状，但这种情况相对较少见。因此，当出现难以缓解的胸痛等症状时，应高度警惕急性心肌梗死的可能，及时就医进行相关检查和诊断，以便尽早治疗，降低死亡率和并发症的发生风险。